Esclerodermia

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Esclerodermia
Left Arm Scleroderma Patient.jpg
Brazo izquierdo de una mujer con esclerodermia.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 L94.0-L94.1, M34
CIE-9 701.0 710.1
CIAP-2 S99, L99
MedlinePlus 000429
Sinónimos
  • Dermatoesclerosis
  • Esclerosis cutánea
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La esclerodermia (del griego sklēródermos "piel endurecida") es un término que abarca un heterogéneo grupo de enfermedades autoinmunes fibrosantes del tejido conjuntivo que afectan principalmente a la piel, pero que también pueden implicar estructuras subyacentes, como la grasa, fascias, músculos, huesos, diversos órganos internos (tracto gastrointestinal, pulmón, riñón, corazón y otros), la sinovial y los vasos sanguíneos.[1] ·[2] ·[3]

Es un trastorno autoinmunitario, una afección que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye tejido corporal sano.[3]

Etiología[editar]

La esclerodermia se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos fibrosantes autoinmunes.[1]

Se han hecho grandes avances en los estudios moleculares de la morfea y esclerosis sistémica. Sin embargo, aún no están esclarecidas sus etiologías y patogénesis.[1]

Aunque la morfea y la esclerosis sistémica demuestran una activación similar de las vías inflamatorias y fibróticas, existen diferencias importantes en la señalización de las vías y marcas genéticas, lo cual indica que probablemente son procesos biológicamente diferentes. La morfea puede causar morbilidad significativa, pero no afecta a la mortalidad, mientras que la esclerosis sistémica tiene la mortalidad más elevada específica de la enfermedad de todas las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo.[1]

Clasificación[editar]

Morfea lineal en una joven de 16 años, con parálisis facial, ptosis completa y marcada atrofia de las estructuras subcutáneas y óseas en el lado superior izquierdo de la cara. Nótese la ligera hendidura por encima de la ceja derecha.
Morfea golpe de sable, con alopecia cicatricial asociada, en la región parietal izquierda del cuero cabelludo.

La nomenclatura de la esclerodermia ha cambiado mucho en los últimos años. La actual clasificación propone:[1]

  • Morfea (o esclerodermia localizada).
  • Esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada (o esclerodermia sistémica con afectación cutánea limitada).
  • Esclerosis sistémica con afectación cutánea difusa (o esclerodermia sistémica con afectación cutánea difusa).
  • Esclerosis sistémica sin esclerodermia.

En función de la presencia o no, respectivamente, de afectación orgánica, la esclerodermia se clasifica en dos grandes grupos: esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica y morfea o esclerodermia localizada, existiendo además los denominados síndromes afines.

Morfea o esclerodermia localizada[editar]

La morfea o esclerodermia localizada es un trastorno en el que los depósitos excesivos de colágeno conducen al engrosamiento de la dermis y a veces de los tejidos subcutáneos.

La grasa, fascias, músculos y huesos también pueden verse afectados, pero no los órganos internos como en la esclerosis sistémica.

La morfea casi siempre evoluciona hacia la inactividad de forma natural.

Se clasifica a su vez en distintos tipos,[4] que se detallan a continuación. Es posible que varios estén presentes en un mismo paciente.

Morfea en placas[editar]

Es el tipo más común de Morfea. Se presenta como parches de piel abultada, con aumento o disminución de la pigmentación. Afecta sólo capas superficiales de la piel. Las placas tienen forma generalmente ovalada, con un diámetro que oscila entre 1-20 cm. (o mayor). Comienzan como un color malva. A continuación, a lo largo de varios meses, cambian a blanco marfil en el centro con un borde de color lila. Las placas de larga duración pueden ser de color marrón. Su superficie es sin pelo, suave y brillante. Tienden a no sudar. Pueden aparecer varias placas asimétricas en ambos lados del tronco y las extremidades. A veces, la superficie es hiperpigmentada, con muy poca sensibilidad.

Morfea generalizada[editar]

Presenta manchas más extensas que la morfea en placas y a menudo afecta a una superficie corporal mayor. Aunque raramente se asocia a complicaciones de órganos internos, se recomiendan revisiones periódicas. Puede haber engrosamiento de la piel generalizada sobre el tronco.

Morfea superficial[editar]

Afecta a mujeres de mediana edad. Suelen presentar manchas de color malva simétricas en los pliegues de la piel. Son particularmente comunes en la ingle, las axilas y debajo de los senos.

Morfea lineal[editar]

Es más frecuente en niños y adolescentes. Consiste en una banda o línea de piel abultada en piernas o brazos. Puede afectar al tejido subcutáneo y al músculo que se encuentra debajo.

Coup de sabre o golpe de sable[editar]

Es la esclerodermia lineal de la cara o cuero cabelludo. El pelo se pierde permanentemente y el hueso del cráneo subyacente puede contraerse. Ocasionalmente se asocia con anormalidades en el crecimiento de los huesos faciales, produciendo deformaciones considerables.

Morfea panesclerótica discapacitante de la infancia[editar]

Es una presentación rara que afecta a los niños y produce un extenso endurecimiento de la piel y el músculo subyacente. El crecimiento de los huesos puede verse afectado. Puede llevar a contracturas articulares, úlceras que no cicatrizan y carcinoma de células escamosas.

Síndrome de Parry-Romberg[editar]

Es una rara enfermedad neurocutánea en la cual la esclerodermia lineal se asocia con hemiatrofia progresiva facial, migraña, dolor facial y epilepsia.[5]

Atrofodermia de Pierini y Pasini[editar]

Es una depresión en la piel causada por una pérdida significativa de tejido subcutáneo.

Esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica[editar]

La esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica es una enfermedad autoinmune multisistémica en la que hay un aumento de actividad de los fibroblastos, resultando en un crecimiento anormal de tejido conectivo. Esto provoca daño vascular y fibrosis (tejido cicatricial). La fibrosis ocurre en la piel, el tracto gastrointestinal y otros órganos internos, como el corazón, los pulmones o los riñones. Cuando el tejido normal de un órgano se reemplaza por tejido fibroso, dicho órgano deja de funcionar adecuadamente.[6]

Una vez diagnosticada, lo primordial es detectar precozmente la presencia de afectación visceral.

Muchos de sus síntomas son comunes o pueden coincidir con los de otras enfermedades, como los de la enfermedad celíaca y enfermedades del tejido conectivo, como artritis reumatoide y lupus. Los distintos síntomas pueden desarrollarse por etapas a través de un largo período. Pocas personas con esclerodermia experimentan exactamente los mismos síntomas y efectos.

Los síntomas de presentación más comunes son el fenómeno de Raynaud (que puede preceder a otros síntomas por algunos años), el endurecimiento de piel de las manos o la cara y síntomas esofágicos.[7] ·[8]

Los primeros síntomas pueden ser inespecíficos (por ejemplo, fatiga, dolores osteomusculares e hinchazón de las manos). Tanto la esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada como la difusa pueden afectar los órganos internos y la gravedad de los cambios de la piel no necesariamente refleja la gravedad de la afectación de órganos internos.[7] ·[8]

Se clasifica a su vez en dos tipos:[7]

Esclerosis o esclerodermia sistémica con afectación cutánea limitada[editar]

Representa el 70% de los casos de esclerosis sistémica. Por lo general una enfermedad leve, con menos participación de la piel. Aparición y progresión lentas. El inicio lento puede hacer que los síntomas pasen relativamente desapercibidos hasta que ocurran complicaciones internas. Presenta afectación dérmica (de la piel) limitada. Afecta sólo a la cara, antebrazos y piernas hasta la rodilla. El término más antiguo para la esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada es el síndrome de CREST. CREST es un acrónimo de los nombres en inglés de los cinco rasgos característicos clínicos principales:

Calcinosis (‘calcificación’ (depósitos de calcio)).
Raynaud's syndrome (‘síndrome de Raynaud’).
Esophageal dysmotility (‘dismotilidad esofágica’ (disfunción esofágica)).
Sclerodactyly (‘esclerodactilia’).
Telangiectasia (‘telangiectasia’ (dilatación de pequeños vasos)).

Esclerosis o esclerodermia sistémica con afectación cutánea difusa[editar]

Corresponde al 30% de los casos de esclerosis sistémica. Por lo general, con un inicio más rápido, con engrosamiento de la piel y fenómeno de Raynaud presentándose asociados o dentro de un corto intervalo de tiempo. Los cambios en la piel pueden propagarse rápidamente, a los pocos meses del inicio de la enfermedad. Los cambios en la piel pueden remitir después de varios años, con ablandamiento de la piel y mejora significativa de la movilidad. Los síntomas tienden a ser peores en los primeros 3 a 5 años de la enfermedad, después de lo cual hay una fase estable y es poco probable un mayor deterioro. La enfermedad entonces puede invertir en cierta medida, con el reblandecimiento de la piel y mejora de la movilidad. La afectación de órganos internos es más común. Con afectación dérmica difusa. Involucra también los brazos, los muslos o el tronco.

Esclerosis sistémica sin esclerodermia[editar]

Hay tipos más raros en los que hay afectación de órganos internos sin cambios en la piel.

Diagnóstico[editar]

Morfea o esclerodermia localizada[editar]

Los análisis de sangre tienen un papel muy pequeño en la evaluación de la Morfea, aunque las pruebas confirmatorias se realizan a veces para ayudar en el diagnóstico.

Pueden producirse incrementos policlonales en la inmunoglobulina G y M, especialmente en pacientes con Morfea lineal y profunda. Los autoanticuerpos (por ejemplo: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares) son frecuentemente positivos.

Aunque habitualmente se puede hacer un diagnóstico presuntivo en los hallazgos clínicos, se puede utilizar una biopsia para confirmar el diagnóstico y delimitar la profundidad de la afectación:

  • En el caso del tipo de placa y Morfea generalizada, una biopsia por punción profunda (incluida la grasa subcutánea) suele ser suficiente.
  • En el caso de la Morfea lineal y la Morfea profunda, se requiere una biopsia por incisión que se extiende hasta el músculo.

La radiografía puede ser útil en casos de Morfea lineal o profunda, donde se sospecha la implicación del hueso subyacente. También se puede utilizar para controlar los defectos de crecimiento potencial en los pacientes pediátricos.

El ultrasonido es cada vez más útil para monitorizar la actividad de la enfermedad subyacente.[9]

Esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica[editar]

El diagnóstico puede ser muy difícil, sobre todo en las primeras etapas. Muchos de sus síntomas son comunes o pueden coincidir con los de otras enfermedades, como los de la enfermedad celíaca y enfermedades del tejido conectivo, como artritis reumatoide y lupus. Los distintos síntomas pueden desarrollarse por etapas a través de un largo período, y pocas personas con esclerodermia experimentan exactamente los mismos síntomas y efectos.

Aunque la esclerodermia puede ser detectada por sus síntomas más visibles, la existencia del padecimiento no puede comprobarse mediante una única prueba.

El diagnóstico lo suelen dar los médicos con amplia experiencia en el tratamiento de esta enfermedad, teniendo en cuenta lo siguiente: el historial médico, incluyendo los síntomas pasados y presentes; un minucioso examen físico; y pruebas realizadas en una gran variedad de tests y otros estudios. Al hacer el diagnóstico, es importante no sólo confirmar la presencia de la esclerodermia, sino también su alcance y gravedad, pues hay que considerar la implicación de los órganos internos.

La esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada y difusa a veces pueden determinarse por la presencia de distintos anticuerpos en la sangre.[10]

Los criterios diagnósticos y de clasificación se encuentran en proceso de revisión, en aras de incluir y recoger las fases tempranas. Desde 1980, los criterios de diagnóstico han sido esclerodermia proximal (próxima a la articulación metacarpofalángica), esclerodactilia, cicatrices puntiformes de pulpejos o pérdida de la pulpa y fibrosis pulmonar bibasal.

Sin embargo, en 2013, con la colaboración del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea Contra el Reumatismo (ACR / EULAR) fue propuesto un nuevo conjunto de criterios.[11] A diversos elementos se les da una puntuación ponderada y una puntuación de 9 o más significa el diagnóstico de esclerosis sistémica. Al tradicional criterio principal del engrosamiento de la piel que se extiende próxima a las articulaciones metacarpofalángicas se le da una puntuación de 9 y, por lo tanto, es suficiente por sí solo para hacer un diagnóstico.

Las siguientes características se incluyen en el nuevo sistema:

  • Engrosamiento de la piel que se extiende proximal a las articulaciones metacarpofalángicas (Puntuación 9).
  • Engrosamiento de la piel de los dedos (Puntuación 2 para los dedos hinchados, 4 para esclerodactilia).
  • Lesiones en la yema del dedo (Puntuación 2 para las úlceras, 3 para las cicatrices puntiformes de pulpejos).

Diagnóstico precoz: la iniciativa VEDOSS[editar]

La iniciativa VEDOSS (= Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis) en Europa[12] identifica las siguientes características como la clave para el diagnóstico de la esclerosis sistémica en una etapa muy temprana:

  • Patrón de esclerosis sistémica en la capilaroscopia del lecho ungueal.

Asociación con enfermedad celíaca[editar]

La esclerodermia, así como diversas colagenopatías y varios trastornos autoinmunitarios, aparecen con frecuencia asociados a la enfermedad celíaca, tal como evidencian recientes estudios, realizados a principios del siglo XXI. [13] ·[14] ·[15] ·[16] ·[17] ·[18] ·[19]

Contrariamente a lo que antes se pensaba, la enfermedad celíaca no se trata de una enfermedad digestiva sino autoinmune multisistémica, en la que pueden aparecer síntomas muy variados y enfermedades asociadas, ya que se combina con otros procesos patológicos que incluyen diversos órganos y sistemas.[20] ·[21] ·[22] ·[23] Incluso una parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo. Estas múltiples enfermedades asociadas, entre las que figura la esclerodermia, suelen preceder a la aparición de la enfermedad celíaca, aunque también pueden manifestarse simultáneamente e incluso después del diagnóstico.[24] Los resultados de distintos estudios sugieren que la prevalencia de enfermedades autoinmunes se relaciona con la duración de la exposición al gluten de la dieta[25] y que podrían ser evitadas a través de una diagnóstico temprano de la enfermedad celíaca.[26]

Como se recoge en el protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca[24] del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, en la página 31, en referencia a los puntos clave y recomendaciones; en la página 35, al hablar de la secuencia de actuación en Atención Primaria; y en la página 42, actitud ante la sospecha clínica de enfermedad celíaca en Atención Especializada:

- Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes, cromosomopatías, etc.) junto con los familiares de pacientes celíacos, constituyen una población de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha.

La historia clínica y el examen físico son la piedra angular para orientar el diagnóstico en el ámbito de la atención primaria. Éste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentación de la enfermedad, incluyendo las formas atípicas, paucisintomáticas o monosintomáticas, sin duda las más frecuentes hoy en día. La pertenencia a grupos de riesgo también debe de alertar al médico de atención primaria.

Recientes observaciones sugieren que la serología no goza de una elevada sensibilidad, especialmente en las formas histológicamente leves (enteritis linfocítica). Por esta razón, el gastroenterólogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC, en presencia de síntomas sugestivos o compatibles. En este punto, es importante llevar a cabo un cribado intencionado de síntomas y signos cuya presencia obligaría a realizar exploraciones más avanzadas (tabla I).

Estas presentaciones atípicas o no clásicas de la enfermedad celíaca, que son las predominantes, con síntomas digestivos leves, presentes solo a temporadas o incluso ausentes, frecuentes manifestaciones extradigestivas y/o enfermedades asociadas, anticuerpos específicos de enfermedad celíaca negativos (transglutaminasa tisular -AAtTG o TGt- menor de 2-3 U/ml)[27] ·[28] ·[29] ·[30] y sin atrofia de las vellosidades intestinales (biopsias duodenales con alteraciones leves o enteritis linfocítica), son un importante obstáculo para su diagnóstico y reconocimiento. Pese a que es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, está claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 70-90 % de los casos sin diagnosticar en la actualidad.[31] ·[32] ·[33] ·[34] ·[35] Esta situación se puede explicar teniendo en cuenta que, a pesar de los avances realizados en los últimos años en la identificación de las múltiples manifestaciones de la enfermedad celíaca y a la reforma de los protocolos diagnósticos, estos conocimientos aún no han llegado a la mayoría de profesionales a los que acude a consultar el paciente por las molestias variadas y diversas que presenta.[24]

Recientes evidencias, en estudios publicados a principios del siglo XXI, demuestran la mejoría de los síntomas de la esclerodermia en pacientes con enfermedad celíaca asociada al instaurar la dieta sin gluten, la cual es de gran importancia para lograr una máxima respuesta a los tratamientos instituidos, una mejor evolución en los pacientes que tienen muy afectada su calidad de vida y para la prevención de complicaciones futuras.[17] ·[16] ·[14]

Tratamiento[editar]

Morfea o esclerodermia localizada[editar]

No hay un tratamiento efectivo para la mayoría de los casos de Morfea. Aunque varios de ellos han mostrado un posible beneficio en la investigación, se han realizado pocos estudios controlados. La terapia dirigida a la reducción de la actividad inflamatoria en la enfermedad temprana tiene más éxito que los intentos de disminuir la esclerosis en las lesiones bien establecidas.

Hay evidencia de la eficacia de las siguientes opciones de tratamiento:[2] ·</ref name =Zwischenberger>·[36]

  • Fototerapia con rayos ultravioleta (UVB) para la afectación de la piel superficial.
  • Fototerapia con rayos UVA para la afectación de la piel más profunda. La eficacia se ha demostrado, aunque no hay certeza aún sobre la seguridad a largo plazo y el riesgo de cáncer de piel.[37]
  • Metotrexato + / - corticosteroides sistémicos para la afectación de los tejidos subyacentes, y para la enfermedad grave o que progresa rápidamente.

La fisioterapia puede ser útil para prevenir contracturas articulares en la enfermedad severa.

El uso de cremas hidratantes en la piel afectada también es de ayuda.

Las cremas de protección solar deben usarse para evitar la hiperpigmentación (color oscuro de la piel) de las zonas afectadas.

Esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica[editar]

No hay cura para la esclerosis sistémica, y el tratamiento consiste en controlar los síntomas y prevenir complicaciones[7] ·[8] a través de tratamientos no farmacológicos, inmunoterapia[39] y tratamiento específicos de las distintas manifestaciones (cutáneas,[40] ·[41] musculoesqueléticas, gastrointestinales,[7] pulmonares,[7] ·[41] ·[41] renales[42] ·[41] cardíacas,[43] etc.)

Pronóstico[editar]

Morfea o esclerodermia localizada[editar]

La morfea casi siempre evoluciona hacia la inactividad de forma natural.

Esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica[editar]

El curso de la enfermedad varía con cada individuo. El pronóstico depende de la magnitud de las complicaciones. Por lo tanto, las cifras de mortalidad varían enormemente. En términos generales, la supervivencia a 10 años es del 60 a 70%.[44] Las muertes por la enfermedad renal se han reducido en los últimos años y la mayor mortalidad es causada por complicaciones graves cardíacas o pulmonares.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. a b c d e Fett, N (2013 Jul-Aug). «Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies». Clin Dermatol 31 (4):  p. 432-7. 
  2. a b Kreuter, A (2012 Mar-Apr). «Localized scleroderma». Dermatol Ther 25 (2):  p. 135-47. 
  3. a b Ariel D. Teitel, MD, MBA, Clinical Associate Professor of Medicine, NYU Langone Medical Center. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, Bethanne Black, Stephanie Slon, and Nissi Wang. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.. «Esclerodermia» (en spa).
  4. «Morphoea». DermNet NZ.
  5. Maletic, J; Tsirka, V; Ioannides, P (2010 Jun 1). «Parry-Romberg Syndrome Associated with Localized Scleroderma». ;. Case Rep Neurol 2 (2):  p. 57-62. 
  6. Ngan, Vanessa. «Systemic sclerosis» (en eng). DermNet NZ.
  7. a b c d e f Scleroderma Society (Revised October 2008). «Understanding and managing scleroderma».
  8. a b c Hinchcliff, M; Varga, J (2008 Oct15). «Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease». Am Fam Physician 78 (8):  p. 961-8. 
  9. Zulian, F; Cuffaro, G; Sperotto, F título= Scleroderma in children: an update (2013 Sep). Curr Opin Rheumatol 25 (5). 
  10. Página oficial de la enfermedad en la Argentina
  11. van den Hoogen, F; Khanna, D; Fransen, J; et al. (2013 Nov1). «2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative». Ann Rheum Dis 72 (11). 
  12. Muller-Ladner, U; Tyndall, A; Czirjak, L; et al. (2013 Oct 11). «Ten years EULAR Scleroderma Research and Trials (EUSTAR): what has been achieved?». Ann Rheum Dis. 
  13. Rosato, E; De Nitto, D; Rossi, C; Libanori, V; Donato, G; Di Tola, M; Pisarri, S; Salsano, F et ál. (2009 May). «High incidence of celiac disease in patients with systemic sclerosis». J Rheumatol 36 (5):  p. 965-9. 
  14. a b Thonhofer, R; Trummer, M; Siegel, C (2010). «Capillaroscopy shows an active pattern of scleroderma in coeliac disease». Scand J Rheumatol 39 (5):  p. 438-9. 
  15. Maria Patricia Gentili, Maria Esther Lasta (28 al 31 de Junio de 2007). «Asociación entre Enfernedad Celíaca y distintas Colagenopatías. Presentación de dos casos». Presentado en el 1º Simposio Latinoamericano de Enfermedad Celíaca. Buenos Aires, Argentina..
  16. a b Trucco Aguirre, E; Olano Gossweiler, C; Méndez Pereira, C; Isasi Capelo, ME; Isasi Capelo, ES; Rondan Olivera, M; et al. (2007 Nov). «Celiac disease associated with systemic sclerosis». Gastroenterol Hepatol 30 (9):  p. 538-40. 
  17. a b Gómez-Puerta, JA; Gil, V; Cervera, R; Miquel, R; Jiménez, S; Ramos-Casals, M; Font, J (2004). «Coeliac disease associated with systemic sclerosis». Ann Rheum Dis 63:  p. 104–105. 
  18. Terrier, B; Fakhouri, F; Berezne, A; Bouldouyre, MA; Guilpain, P; Sogni, P; Terris, B; Noël, LH et ál. (2008 May-Jun). «Osteomalacia revealing celiac disease and primary biliary cirrhosis-related Fanconi syndrome in a patient with systemic sclerosis.». Clin Exp Rheumatol 26 (3):  p. 467-70. 
  19. Maria Patricia Gentili, Maria Esther Lasta (19 al 20 de Noviembre de 2009). «Presentación de un paciente con Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren, Artritis Reumatoidea, Síndrome Antifosfolipídico y Enfermedad Celíaca». Presentado en el 2º Simposio Latinoamericano de Enfermedad Celíaca y X Curso de Intestino Delgado y Colon.. Buenos Aires, Argentina.
  20. Collin, P; Mäki, M (1994). «Associated disorders in celiac disease; clinical aspects». Scand J Gastroenterol 29:  p. 769-75. 
  21. Riestra, S; Fernández, E; Rodrigo, L (1999). «Afectación hepática en la enfermedad celíaca». Rev Esp Enferm Dig 91:  p. 846-52. 
  22. Hadjivassiliou, M; Grunewald, RA; Chattopadhyay, AK; Davies-Jones, GA; Gibson, A; Jarratt, JA; et al. (1998). «Clinical, radiological and neuro-physiological characteristics of gluten ataxia». Lancet 352:  p. 1582-5. 
  23. Mustalahti, H; Collin, P; Sievanen, H; Salmi, J; Mäki, M (1999). «Osteopenia in patients with clinically silent celiac disease.warrants screening». Lancet 354:  p. 744-5. 
  24. a b c MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (ed.): «Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca» (2008).
  25. Ventura, A; Magazzu, G; Greco, L (1999). «Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease». Gastroenterology 117:  p. 297-303. 
  26. Polanco Allué, Isabel. ICM (ed.): «Libro blanco de la ENFERMEDAD CELIACA». Lettergraf, S.L.
  27. Mariné, M; Fernández-Bañares, F; Alsina, M; et al. (2009). «Impact of mass screening for gluten-sensitive enteropathy in working population». World J Gastroenterol 15:  p. 1331-8. 
  28. Fernández, E; Riestra, S; Rodrigo, L; Blanco, C; López-Vázquez, A; Fuentes, D; et al. (2005). «Comparison of six human anti-transglutaminase ELISA-tests in the diagnosis of celiac disease in the Saharawi population». World J Gastroenterol 11:  p. 3762-6. 
  29. Mariné, M; Farré, C; Alsina, M; Vilar, P; Cortijo, M; Salas, A; et al. (2011). «The prevalence of coeliac disease is signifcantly higher in children compared with adults». Aliment Pharmacol Ther 33:  p. 477–486. 
  30. Rodrigo, L (2010). «Enfermedad celiaca». IT Sistema Nacional Salud 34 (2). 
  31. Mäki, M; Mustalahti, K; Kaikkonen, J; Kulmala, P; Haapalaliti, M; Karttunen, T; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease among children in Finland». N Engl J Med 348:  p. 2517-24. 
  32. Fasano, A; Berti, I; Gerarduzzi, T; Not, T; Colletti, RB; Drago, S; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study». Arch Intern Med 163:  p. 286-92. 
  33. West, J; Logan, RF; Hill, PG; Lloyd, A; Lewis, S; Hubbard, R; et al. (2003). «Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England». Gut 52:  p. 960-5. 
  34. Riestra, S; Fernández, E; Rodrigo, L; García, S; Ocio, G (2000). «Prevalence of coeliac disease in the general population in northern Spain. Strategies of serologic screening». Scand J Gastroenterol 35:  p. 398-402. 
  35. García Novo, MD; Garfia, C; Acuña Quirós, MD; Asensio, J; Zancada, G; Barrio Gutiérrez, S; et al. (2007). «Prevalencia de la enfermedad celíaca en donantes de sangre aparentemente sanos en la Comunidad Autónoma de Madrid». Rev Esp Enferm Dig 99:  p. 337-42. 
  36. Zwischenberger, BA; Jacobe, HT (2011 Nov). «A systematic review of morphea treatments and therapeutic algorithm». J Am Acad Dermatol 65 (5):  p. 925-41. 
  37. Kerr, AC; Ferguson, J; Attili, SK; et al. (2012 Apr). «Ultraviolet A1 phototherapy: a British Photodermatology Group workshop report». Clin Exp Dermatol 37 (3):  p. 219-26. 
  38. Cantisani, C; Miraglia, E; Richetta, AG; et al. (2013 Jan). «Generalized morphea successfully treated with tacrolimus 0.1% ointment». J Drugs Dermatol 12 (1):  p. 14-5. 
  39. Manno, R; Boin, F (2010 Nov). «Immunotherapy of systemic sclerosis». Immunotherapy 2 (6):  p. 863-78. 
  40. Goundry, B; Bell, L; Langtree, M; et al. (2012 Feb). «Diagnosis and management of Raynaud's phenomenon». BMJ 7:  p. 344:e289. 
  41. a b c d Kowal-Bielecka, O; Landewe, R; Avouac, J; et al. (2009 May). «EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)». Ann Rheum Dis 68 (5):  p. 620-8. 
  42. Denton, CP; Lapadula, G; Mouthon, L; et al. (2009 Jun). Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 48. 
  43. Desai, CS; Lee, DC; Shah, SJ (2011 Nov). «Systemic sclerosis and the heart: current diagnosis and management». Curr Opin Rheumatol 23 (6):  p. 545-54. 
  44. University of Maryland Medical Center. «Scleroderma».

Bibliografía[editar]

  1. Clements PJ, Furst DE. Systemic Sclerosis. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.
  2. Steen VD. Scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 1996;22.
  3. Rodnan GP, Jablonska S, Medsger TA. Classification and nomenclature of progressive systemic sclerosis (scleroderma). Clin Rheumatic Dis. 1979;5:5-13.
  4. Subcommitte for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committe Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum. 1980;23:581-90.
  5. Abu-Sakra M, Lee P. Mortality in systemic sclerosis: a comparision with the general population. J Rheumatol. 1995;22:2100-2.
  6. Steen VD, Ziegler GL, Rodnan GP, Medsger TA Jr. Clinical and laboratory associations of anticentromer antibody in patients with progressive systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1984;27:125-31.
  7. Kahaleh MB, LeRoy EC. Autoimmunity and vascular involvement in systemic sclerosis (SSc). Autoimmunity. 1999;31:195-214.
  8. Valentini G, Medsger TA, Silman AJ, Bombardieri S. The assessment of the patient with systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21 Suppl29: S2-30.
  9. Furst DE. Rational therapy in the treatment of systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol. 2000;12:540-4.

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