Endocarditis

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Endocarditis
Blood culture negative endocarditis.jpg
Bacilos de Bartonella henselae (vista como gránulos negros) en válvula de corazón de paciente con endocarditis.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 I33
CIE-9 421
DiseasesDB 4224
MedlinePlus 001098
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eMedicine emerg/164 med/671 ped/2511
MeSH D004696
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La endocarditis es una enfermedad que se produce como resultado de la inflamación del endocardio, es decir, un proceso inflamatorio localizado en el revestimiento interno de las cámaras y válvulas—bien sea nativas o protésicos—cardíacas. Se caracteriza por la colonización o invasión de las válvulas del corazón formando vegetaciones compuestas por plaquetas, fibrina y microcolonias de microorganismos y, ocasionalmente, células inflamatorias.[1] Otras estructuras se pueden ver afectadas, como el tabique interventricular, las cuerdas tendinosas, el endocardio mural o aún implantes intracardíacos.

Hay varias formas de clasificar la endocarditis, la más sencilla es basada en su etiología, bien sea infecciosa o no-infecciosa, dependiendo si es un microbío el causante de la inflamación. Esta enfermedad es diferente de la inflamación del músculo cardíaco, llamada miocarditis y de una inflamación del revestimiento externo del corazón, llamada pericarditis. Estas dos últimas enfermedades no suelen ser causadas por microbios, sino por causa autoinmune o viral, resultando en muchas ocasiones la causa desconocida.

Epidemiología[editar]

Aunque la endocarditis afecta al endocardio (revestimiento del corazón), lo más frecuente es que la inflamación (y la infección, ya que la mayoría de los casos son por causa infecciosa) se extienda a alguna válvula cardiaca. Raramente la infección se hace más severa y penetra en el músculo cardiaco. La gran mayoría de los enfermos que padecen una endocarditis sufren también algún otro tipo de enfermedad cardíaca subyacente asociada a un daño endocárdico. En países desarrollados, la incidencia de la endocarditis varía entre 1,5 y 6,2 casos por 100.000 habitantes cada año. La incidencia en el resto del mundo parece ser muy similar a la de los países desarrollados y suele ser 3 veces más frecuentes en hombres que en mujeres, estadísticas que no han variado en los últimos 50 años.[2] El riesgo mayor la comparten los ancianos, los que consumen drogas intravenosas (en los que aparecen casi exclusivamente sobre la válvula tricúspide) y quienes hayan tenido una sustitución valvular (la llamada "endocarditis sobre prótesis", en contraposición con la "endocarditis sobre válvula nativa"). La endocarditis no es frecuente en niños en quienes aparece principalmente asociados al uso de catéteres de larga duración, especialmente en recién nacidos prematuros y niños con cáncer.[3] Los adultos intervenidos de algunos tipos de cardiopatías congénitas en la infancia o adolescencia tienen mayor probabilidad de endocarditis.

Factores de riesgo[editar]

La aparición de endocarditis requiere dos sucesos fisiologicos el primero es la presencia de una alteración del endocardio (generalmente por una patología previa) o la presencia de un cuerpo extraño en el torrente circulatorio (catéteres generalmente) y la segunda es la entrada de microorganismos al torrente circulatorio a través de alguna rotura de la barrera cutánea o mucosa. Entre las enfermedades asociadas a daño endocárdico están las cardiopatías congénitas, la presencia de válvulas cardiacas, las enfermedades de las válvulas cardiacas (valvulopatías), defectos de los septos (tabiques) interauricular o interventricular.[4] [5] Entre las causas de la rotura de las barreras cutánea o mucosa están: los procedimientos dentales (generalmente los más cruentos), las manipulaciones del aparato urinario (sobre todo en presencia de infección urinaria) o digestivo, y las infecciones de piel, entre otros. La endocarditis sobre válvulas derechas (generalmente la tricúspide) se asocia generalmente al uso de drogas por vía intravenosa, la presencia de un marcapasos, o un catéter central de larga duración. En la población pediátrica, el principal factor de riesgo es la presencia al nacimiento de una cardiopatía congénita.[3]

Etiología[editar]

Aunque la endocarditis es generalmente una enfermedad bacteriana (endocarditis bacteriana), los hongos y virus también son considerados como agentes causales de la enfermedad.[6] Por ello es mejor hablar de Endocarditis Infecciosa. No es infrecuente que no se identifique el organismo responsable del desarrollo de la endocarditis, en cuyo caso se habla de endocarditis bacteriana por germen no desconocido.

La mayor proporción de los casos de endocarditis son producidas por un pequeño número de bacterias, los cuales llegan al torrente sanguíneo por portales de entrada, como la cavidad bucal, la piel y las vías respiratorias. Las bacterias más frecuentemente asociadas a la endocarditis infecciosa incluyen:

  • Staphylococcus aureus. Es la causa más frecuente de endocarditis en la población general y también lo es en adictos a drogas por vía parenteral. cerca del 85% de los estafilococos coagulasa-negativos que causan endocarditis de prótesis valvulares son resistentes a la meticilina—;[1]
  • Streptococcus viridans. Responsable de algunos de los casos de endocarditis subagudas. El concepto de endocarditis subaguda se asociaba a la presentación de casos de larga evolución clínica, y es cada vez menos frecuentes en áreas con buen acceso al cuidado hospitalario.
  • Enterococo. Relacionado con manipulaciones urológicas.
  • Streptococcus pneumoniae—corresponde de 3-7% de los casos de endocarditis en niños;[3]
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • Especies de Candida
  • Microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae) que provienen generalmente de la flora saprofita oral. Forman parte de las llamadas "endocarditis con cultivo negativo", que también pueden ser causadas por Brucella, Bartonella quintana y otra serie de microorganismos de difícil crecimiento en cultivo.

Las infecciones en los dos meses posteriores a implantar una prótesis valvular, se denomina "endocarditis protésica precoz" y el microorganismo causante más frecuente es el Staphylococcus epidermidis. Después de este período, los gérmenes que causan endocarditis sobre válvula protésica son los mismos que sobre válvula nativa.

En ciertos casos se nota una combinación concomitante de focos infecciosos, notablemente la tríada de endocarditis, meningitis y neumonía, conocida como la tríada de Osler, especialmente en adultos.[3] Las endocarditis de larga evolución, endocarditis subaguda, se asocian a la presencia de fenómenos mediados por inmunocomplejos, entre los que está la glomerulonefritis o la positividad del factor reumatoide.

Patogenia[editar]

En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, los microorganismos necesitan un sitio de fijación, tal como una lesión en el endotelio, es decir, la membrana celular que recubre a los vasos sanguíneos, o un trombo no infectado u otras lesiones cardíacas como el prolapso e insuficiencia mitral, una estenosis aórtica (de origen "degenerativo" es decir, asociada al envejecimiento, cada vez más frecuente en países desarrollados) y la cardiopatía reumática frecuente en países en vías de desarrollo.[1] El lupus eritematoso sistémico y patologías de hipercoagulabilidad pueden favorecer la deposición de vegetaciones y de microorganismos en ellos. Las bacterias más virulentas pueden adherirse directamente al endotelio intacto.

Las bacterias que causan endocarditis se ven favorecidas por la presencia en sus superficies de proteínas fijadoras, como los glucanos sobre los estreptococos y las proteínas fijadoras de fibrina sobre el S. aureus. Una vez adheridas las bacterias, se forma una densa red de plaquetas, fibrina y microorganismos. Estas estructuras pueden embolizar y causar infartos en sitios distantes del corazón.

La causa más probable de endocarditis bacteriana asociada a la válvula tricúspide es el uso intravenoso de drogas illícitas. La jeringa endovenosa puede introducir bacterias en la piel al torrente sanguíneo, las cuales ganan acceso a la válvula tricúspide. En este tipo de individuos, el Staphylococcus aureus es el organismo causal en 60-90% de los casos.

Cuadro clínico[editar]

Disección de un corazón con endocarditis por Haemophilus parainfluenzae en la válvula mitral.

En las endocarditis, los síntomas pueden generarse de un modo lento (subagudo) menos grave, dependiendo del microorganismo infectante, que puede prolongarse semanas o meses, o en cambio, de modo repentino (agudo), producido por microorganismos virulentos.[4] No siempre existe una clara separación entre la forma aguda y la subaguda. En más del 50% de los pacientes se nota:

En menos de la mitad de los pacientes puede verse:

  • Pérdida de peso
  • Sudoración excesiva y/o sudoración nocturna, puede ser severa
  • Dificultad para respirar con la actividad o, cuando hay daño valvular severo, en reposo.
  • Dolores musculares (mialgias)
  • Palidez (secundaria a anemia)
  • Dolores articulares (artralgias)
  • Sangre en la orina u orina de color anormal
  • Inflamación de pies, piernas o abdomen
  • Lesiones de Janeway, (manchas cutáneas rojas e indoloras, localizadas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies)[7]
  • Ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de la manos y de los pies (llamados nódulos de Osler)[7]
  • Anomalías en las uñas

Diagnóstico[editar]

El diagnóstico de endocarditis es actualmente más fácil, debido a la introducción y difusión del uso de la ecocardiografía en la práctica clínica habitual y la mejora progresiva de la calidad de las imágenes. Igualmente, el progreso en las técnicas de hemocultivo ha facilitado el diagnóstico.

El grado de sospecha se incrementa en el momento en el que existan antecedentes de enfermedades cardiacas predisponentes (las señaladas anteriormente que se asocian a daño del endocardio), especialmente si se puede identificar a través de la anamnesis, un antecedente reciente de manipulación dental, urológica, o digestiva, o un proceso infeccioso que pueda haber actuado como puerta de entrada a una bacteria. El examen físico puede mostrar una hipertrofia del bazo (esplenomegalia).[4]

A la exploración lo más característico y específico es la auscultación de un soplo cardiaco que el paciente no tenía previamente o el cambio en las características auscultatorias de un soplo cardíaco previo. El soplo está presente en cerca de la mitad de los pacientes con endocarditis.[7] El examen de las uñas puede mostrar hemorragias en astilla.

El examen oftalmológico puede mostrar hemorragias retinales caracterizadas por un área central clara (llamada manchas de Roth) y petequias (pequeños puntos de hemorragia) que se pueden detectar en la conjuntiva.[4] Las puntas de los dedos de las manos se pueden agrandar y las uñas pueden encorvarse (dedos hipocráticos).

Exámenes
  • Hemocultivo: deben tomarse al menos dos tomas de hemocultivos sin toma de antibioterapia previa.
  • Serología las bacterias que pueden ser difíciles de detectar por medio de hemocultivo (Brucella sp, Legionella sp, Coxiella burnetti, Bartonella haenselae)
  • ECG
  • ESR (tasa de sedimentación eritrocítica)[1]
  • Factor reumatoide (se positiviza en los casos de duración más prolongada)
  • CSC puede mostrar un conteo alto de glóbulos blancos y/o una anemia microcítica de bajo grado
  • Radiografía del tórax
  • Ecocardiograma transtorácico o transesofágico en niños[3]

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndrome antifosfolípidos, neoplasmas cardíacos (mixoma auricular, fibroelastoma endomiocárdico), trombos intracardiacos, enfermedad de Lyme, y el lupus eritematoso sistémico.[2] En cerca del 10% de los casos los cultivos resultarán negativos, la mitad de los cuales se debe a la administración de antibióticos antes de la toma de la muestra.[1]

Criterios de Duke[editar]

Aunque la presencia de una vegetación (también llamada verruga) en una válvula cardiaca, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de endocarditis, dado que no todos los pacientes tienen vegetaciones visibles, y a que otras patologías pueden asociarse a dicho hallazgo, se utilizan una serie de criterios clínicos que permiten diagnosticar con más precisión a los pacientes. Los criterios más utilizados son los criterios de Duke (anteriormente se usaron los criterios de Von Reyn). Consisten en dos grupos de criterios (mayores y menores).[8] De acuerdo a los criterios de Duke el diagnóstico de endocarditis infecciosa se puede hacer cuando se cumplen:

  • Dos criterios mayores, o
  • Un criterio mayor y tres menores, o
  • Cinco criterios menores.[9]
Criterios mayores
  1. Hemocultivo positivo a germen típico. Aislamiento de uno de los microorganismos más comúnmente asociado a endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados:
    1. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o el grupo de microorganismos HACEK, o
    2. Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus, en la ausencia de un foco primario
  2. Hemocultivo persistentemente positivo. Aislamiento persistente en hemocultivos de microorganismos que puedan causar endocarditis infecciosa. Se define la persistencia como:
    1. 2 hemocultivos positivos tomados con más de 12 horas de separación, o
    2. todos o 3 de cuatro hemocultivos positivos (el primero y el último tomados con 1 hora de separación).
  3. Evidencia de trastornos en el endocardio en el ecocardiograma, lo que se denomina "Ecocardiograma Positivo para endoscarditis" definido como la presencia:
    1. masas cardíacas oscilantes en la válvula o estructuras de soporte, en el paso de un chorro regurgitante, o sobre algún material implantado en ausencia de alguna otra explicación anatómica (es decir, presencia de vegetaciones), o
    2. absceso, o
    3. dehiscencia no presente previamente de una válvula protésica, o
    4. regurgitación nueva de una válvula
Criterios menores
  1. Predisposición: presencia de un trastorno cardíaco predisponente o uso de drogas por vía intravenosa.
  2. Fiebre: definida como temperatura > 38.0° C.
  3. Fenómenos vasculares: gran embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, o lesiones de Janeway.
  4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nodos de Osler, manchas de Roth, o factor reumatoideo.
  5. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo pero sin cumplir el criterio mayor o bien alguna otra evidencia serológica de infección con un organismo asociado a la endocarditis.
  6. Hallazgos ecocardiográficos consistentes con una endocarditis y que no caben dentro del criterio mayor.

Tratamiento[editar]

Se hace necesario hospitalizar al paciente con el fin de administrarle tratamiento intravenoso de carácter antibiótico.[4] Después de los primeros días, puede ser planteable el tratamiento ambulatorio si se cumplen una serie de condiciones y es posible garantizar la administración intravenosa ambulatoria. El tratamiento es generalmente prolongado, debido a la necesidad de erradicar la bacteria de las cámaras y válvulas cardíacas. Frecuentemente, este proceso terapéutico se prolonga durante 6 semanas.

Cuando el tratamiento es multidisciplinario, en especial con la intervención de un equipo quirúrgico la sobrevida mejora de un 33% a un 88%, especialmente en niños.[3]

Además, el antibiótico seleccionado debe ser específico para el organismo involucrado en esta dolencia, lo cual se determina a través de un hemocultivo y de las importantes pruebas de sensibilidad. La frecuencia de eventos trombóticos se reduce con la administración de antibióticos.[1]

En el caso de que se desarrolle una insuficiencia cardíaca como resultado de la afección válvular severa, o en presencia de abscesos perivalculares, se hace necesaria una cirugía para reemplazar la válvula cardíaca afectada. En ocasiones se puede plantear la cirugía en caso de embolismo sépticos de repetición.

Pronóstico[editar]

La endoscarditis bacteriana constituye una infección potencialmente muy grave, con una mortalidad asociada no despreciable. Cuando el diagnóstico es precoz y el tratamiento es correcto, la mortalidad disminuye y la tasa de supervivencia es mucho mejor y el paciente puede recuperarse sin secuelas. La mayoría de los pacientes que han padecido un episodio de endocarditis no suelen tener más episodios, pero tienen más probabilidad de tenerlos que una persona sana.

Complicaciones[editar]

  • Coágulos sanguíneos o coágulos infectados a partir de endocarditis que se desplazan al cerebro, riñones, pulmones o abdomen, ocasionando daños de diferente gravedad e infección a estos órganos.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva si el tratamiento se retrasa
  • Arritmias
  • Daño grave de válvulas cardíacas
  • Evento cerebrovascular (ECV)
  • Glomerulonefritis
  • Cambios cerebrales o del sistema nervioso
  • Absceso cerebral
  • Ictericia

Prevención[editar]

Solo se han de administrar antibióticos de forma profiláctica a aquellas personas que presentan predisposición a las afecciones cardíacas, previamente a procedimientos dentales.[5] Estos pacientes son los que ya han tenido una endocarditis previa y los que padecen malformaciones congénitas cardíacas. Se recomiendan revisiones médicas periódicas continuas para los pacientes que de alguna manera tengan antecedentes de endocarditis.

La prevención debe ir dirigida a a erradicar los patógenos del ambiente y evitar la diseminación de los microorganismos de persona a persona. Las posibles fuentes comprenden las vías de acceso vascular temporal y las sondas de drenaje de orina. Estas técnicas invasivas deben cumplir las adecuadas normas de asepsia. La medida más importante para prevenir la diseminación de bacterias de persona a persona es el lavado de manos.Después de realizar algún procedimiento al paciente.

Endocarditis no-infecciosa[editar]

La inflamación de las válvulas cardíacas por causas no infecciosas son poco frecuentes. Incluye la endocarditis trombótica no bacteriana, caracterizada por precipitaciones de pequeñas masas de fibrina y otros elementos sanguíneos sobre las válvulas cardíacas de ambos lados del corazón. Estas vegetaciones son estériles, miden entre 1-5 mm y pueden ser únicas o, con menos frecuencia, múltiples.

Una forma de endocarditis donde se afectan las válvulas mitral y tricúspide por inflamación mucoide es la endocarditis de Libman Sacks. Se caracteriza por degeneración fibrinoide y posterior fibrosis por colágeno, infiltración por neutrófilos y otras células mononucleares. La valvulitis conduce a la formación de pequeñas vegetaciones en las valvas en forma de mora. Esta inflamación aparece a menudo en pacientes con lupus eritematoso, el síndrome del antifosfolípido y, ocasionalmente, en pacientes con cáncer, en particular con un adenocarcinoma mucinoso.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. a b c d e f Kasper, Dennis L.; Eugene Brunwald, Anthony S. Fauci, Stephen Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson (2005). Harrison 16 Ed. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill. pp. 731–740. ISBN 0-07-139140-1. 
  2. Error en la cita: Etiqueta <ref> inválida; no se ha definido el contenido de las referencias llamadas emedicine
  3. a b c d e f PRADO S, M. Alejandra, LE CORRE P, Nicole, VIVIANI S, Tamara et al. Endocarditis caused by Streptococcus pneumoniae in children: Case report and review. Rev. chil. infectol. [online]. Dec. 2005, vol.22, no.4 [consultado el 30 de mayo de 2008], p.361-367. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0716-1018.
  4. a b c d e MedlinePlus (noviembre de 2007). «Endocarditis» (en español). Enciclopedia médica en español. Consultado el 18 de abril de 2008.
  5. a b Asociación Americana del Corazón (AHA). «Endocarditis bacteriana» (en español) (pdf). Consultado el 18 de abril de 2008. «En el pasado, la AHA recomendaba que los pacientes con mayor riesgo de endocarditis tomaran antibióticos antes de ciertos procedimientos dentales o del tracto urinario o genitourinario. Recientemente, la AHA hizo una revisión de sus recomendaciones, y determinó que no existen pruebas concluyentes que vinculen la endocarditis con la realización de procedimientos dentales o del tracto urinario o genitourinario.».
  6. Lise M. Stevens; Richard M. Glass (2002 Julio). «título del artículo; único parámetro obligatorio de la plantilla». JAMA Vol 288 (1):  pp. 128. http://jama.ama-assn.org/cgi/data/288/1/128/DC1/1. Consultado el 18 de abril de 2008. 
  7. a b c Instituto del Corazón de Texas (julio de 2007). «Endocarditis infecciosa» (en español). Centro de Información Cardiovascular. Consultado el 18 de abril de 2008.
  8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service. Am J Med. 96:200-209, 1994.
  9. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine. 96(3):200-9, 1994.

Enlaces externos[editar]