Encefalopatía de Wernicke

Encefalopatía de Wernicke
Clasificación y recursos externos
CIE-10	E51.2
CIE-9	265.1
DiseasesDB	14107
MedlinePlus	000771
eMedicine	emerg/642
Aviso médico

Encefalopatía de Wernicke, enfermedad de Wernicke, síndrome de Wernicke-Korsakoff y beriberi son denominaciones que aluden a diferentes presentaciones sintomáticas de la misma enfermedad. La que es prevenible y provocada por la deficiente nutrición celular que afecta más notoriamente al sistema nervioso central. Se desencadenada principalmente por una severa deficiencia de vitamina B₁ o tiamina. La insuficiencia de tiamina suele provocar los daños anatómicos y los síntomas más notorios tanto por su propia importancia así como por sus escasas reservas de sólo hasta 18 días. Podrá observarse que muchas de las enfermedades causantes llevan necesariamente a múltiples insuficiencias. Así lo consideran diversos autores que además entienden que los síntomas clínicos que se observan no se pueden atribuir a una sola causa carencial.

Las neuronas son muy sensibles a los cambios iónicos y metabólicos que se generen en su entorno inmediato, éstos afectan inicialmente su metabolismo y su actividad eléctrica pero después pueden conducir a su muerte celular.

El corazón también suele ser afectado por esta enfermedad.

La encefalopatía fue descrita por Carl Wernicke en 1881. El psiquiatra ruso Sergei Korsakoff describió la psicosis o síndrome de Korsakoff en una serie de artículos publicados 1887 a 1891.

El cerebro humano.

Factores de riesgo

Se puede presentar en alcohólicos crónicos y también en personas desnutridas pero no está necesariamente ligada al alcoholismo ni a la delgadez.

También son factores de riesgo: hiperemesis (vómitos persistentes), malabsorción, alimentación parenteral, cirugías gastro-intestinales, pancreatitis, disfunción hepática, diarreas crónicas (celíacos,Crohn,osmótica), uremia, tirotoxicosis, diálisis renal, cáncer, sida o con ciertas alteraciones genéticas. También puede ser causada por quimioterapia (PMID 21941485). Puede presentarse incluso en algunas personas con niveles normales o altos de tiamina en sangre (PMID 22577001). Persiste un número de casos idiopáticos (de causa desconocida).

Estadísticas

Su incidencia se sitúa en torno al 2% de las poblaciones pero alrededor del 85% no es diagnosticado en vida aunque sólo el 19% sería asintomático. El 17% llegaría a la fatalidad lo que significan 3,4 /1.000 o sea unos 23 millones de contemporáneos. (PMID 3701343 y PMID 438830 ).

Si la enfermedad no es tratada de manera precoz, ésta puede evolucionar a estupor para después seguir a coma y finalmente a la muerte, generalmente causada por infecciones inter recurrentes.

Participación de la tiamina

Cada una de las posibles insuficiencias de vitaminas y minerales (con grandes diferencias en los plazos de reserva en el organismo) provoca trastornos fisiológicos propios y suma síntomas diferentes.

Por su relevancia, el pronto agotamiento de las reservas y sus graves consecuencias ampliamos la información sobre la tiamina.

Luego de modificada en el organismo en pirofosfato de tiamina, participa en los siguientes procesos que ayudan a comprender la heterogeneidad de los síntomas conocidos cuando es insuficiente: (PMID 17434099)

1. metabolismo de los hidratos de carbono que posibilita la liberación de energía.
2. producción de neurotransmisores derivados de la glucosa, como el GABA o el ácido glutámico.
3. metabolismo de los lípidos, lo que será necesario para la producción de mielina.
4. producción de aminoácidos.
5. neuromodulación (PMID 22398704).

Fisiopatología de la tiamina

La tiamina es una coenzima para diferentes enzimas como la transcetolasa, la piruvato deshidrogenasa o la alfacetoglutarato deshidrogenasa.

Al mismo tiempo, cuando no hay un adecuado funcionamiento de la alfacetoglutarato deshidrogenasa, hay un acúmulo de glutamato que al combinarse con una deficiencia importante de energía provoca daño celular excitotóxico.

Al bajar los niveles de tiamina se reduce significativamente la capacidad metabólica del organismo y es particularmente dramático para los grandes consumidores de energía como es el cerebro, especialmente en algunas regiones, así como también el corazón resulta afectado.

Con el tiempo la cantidad de lactato aumenta en el mesencéfalo, hipotálamo, colliculli y tálamo. Además suceden procesos inflamatorios, resultando ambos lesivos.

Síntomas clínicos clásicos

Sólo hay una escasa minoría de pacientes con encefalopatía de Wernicke que presenten la tríada tradicional de esta enfermedad: oftalmoplejía (u otras anormalidades oculares), ataxia (o desequilibrio) y confusión (u otros cambios en la condición mental, incluso astenia).

Se han observado otras manifestaciones, como la polineuropatía (pérdida sensitiva distal y arreflexia de miembros pélvicos). En raras ocasiones se ha presentado ambliopía o mielopatía. Este enfoque sintomatológo tradicional es seguido por muchos autores.

El tálamo.

Nueva visión sintomatológica

Considera que uno sólo de los síntomas de la tríada es suficiente para sospechar de la presencia de la EW. Incluso se afirma que las manifestaciones pueden ser también heterogéneas e inespecíficas y más aún con las carencias conjuntas de otras vitaminas y de ciertos minerales. La diversidad de síntomas posibles explica el bajo índice de diagnósticos, sumado al prejuicio de asociar necesariamente a esta enfermedad con el alcoholismo.

Se describe como factible encontrar cambios pupilares, hemorragia retiniana y edema papilar. Se ha observado además fatigabilidad, paso lento, apatía, irritabilidad, somnolencia, disfagia, rubor, apnea del sueño y epilepsia. Incluso pérdida auditiva, visual y/u olfativa.

Puede haber hipotermia, hiperhidrosis e hipotensión postural provocada por trastornos autonómicos vinculados a lesiones hipotalámicas.

Se han observado trastornos endocrinos y alteración de las respuestas inmunes (displasias e infecciones). Es frecuente la acidosis láctica.

Puede coexistir la presentación de beriberi cardiovascular expresado con cardiomegalia (PMID 19803406), dolor torácico, pulso rápido, taquicardia, hipotensión arterial y disnea de esfuerzo.

T. Kanbayashi et al. en “Narcolepsy” describen a una niña de 5 años con hemiparesis, movimientos involuntarios, que dormía aprox. 20 horas diarias y que tuvo buena respuesta al tratamiento con tiamina.

Psicosis de Korsakoff

Esta es una de las manifestaciones de esta enfermedad que resulta mucho más frecuente entre los enfermos con antecedentes de alcoholismo crónico (PMID 22569770). En algunos, el síndrome o psicosis de Korsakoff tiende a desarrollarse a medida que mejoran los síntomas de la encefalopatía de Wernicke. Se caracteriza por deterioro de la memoria, del aprendizaje, confabulación, alucinaciones, confusión y cambios en la personalidad. En esta circunstancia se le suele denominar como sindrome de Wernicke-Korsakoff y se aconsejan dosis tempranas y mucho mayores de tiamina parenteral (PMID 12414541).

El tercer ventrículo.

Diabetes

Se investiga la necesidad de tiamina para el funcionamiento normal de las células acinares del páncreas (PMID 21868632). En un estudio estadístico se observa una asociación moderada entre la diabetes mellitus y la EW (PMID 22332852). Se ha observado que más del 70% de lo diabéticos sufren la insuficiencia de tiamina por pérdida renal y se investigan los beneficios de su suplementación (PMID 21564442).

Anatomía patológica

Patológicamente se observan lesiones generalmente simétricas en las regiones periventriculares del diencéfalo, el mesencéfalo y el vermis superior del cerebelo, las cuales se caracterizan por decoloraciones en las regiones que rodean al tercer ventrículo, el acueducto de Silvio y cuarto ventrículo, presentándose además petequias y pequeñas hemorragias. En casos crónicos se puede presentar la atrofia de los cuerpos mamilares.

También hay proliferación endotelial, hiperplasia de los capilares, desmielinización y pérdida neuronal menor. Las lesiones en el tálamo a nivel del núcleo dorsal medial y de los cuerpos mamilares están entre las causantes de la fase de amnesia.

En estas encefalopatías suele haber alteración de la barrera hematoencefálica, lo que provoca respuestas rápidas, inesperadas e incluso adversas a ciertos fármacos y hasta a algunos alimentos.

Diagnóstico

Es preciso realizar el control de vitaminas hidrosolubles, iones y electrolitos en sangre. La deficiencia de tiamina puede ser evaluada en un laboratorio por una anormalmente baja actividad específica de la transcetolasa eritrocitaria y / o por la activación anormalmente grande por difosfato de tiamina in vitro (o "efecto TPP"), sin embargo estas mediciones son de baja especificidad.

Además, como tampoco todos los casos son observables mediante la resonancia magnética, el diagnóstico debería ser fundamentalmente clínico. La rápida respuesta a la tiamina parenteral sigue siendo la prueba magna de su insuficiencia.

El porcentaje de enfermos es mucho mayor entre los alcohólicos y conviene conocer los hábitos de ese consumo.

Diencéfalo.

Tratamiento

La administración de glucosa a un paciente con esta afección que no haya sido tratado previamente con cargas de tiamina, puede inducir a una evolución más rápida y precipitada de los síntomas hasta provocar la muerte.

El tratamiento de ésta enfermedad debe ser precoz o los daños pueden ser irreversibles.

Se deben administrar 100 mg de tiamina rápidamente ya sea IM o IV y repetirlo durante varios días. Este tratamiento es previo a cualquier administración oral.

Por su misma etiología, otros nutrientes también suelen ser insuficientes, especialmente importante es el magnesio, un cofactor de la transcetolasa que puede inducir o agravar la EWK.

Además pueden ser necesarios: cobalamina, ácido ascórbico, ácido fólico, nicotinamina, cinc, fósforo (fosfato dicálcico) y en algún caso taurina, especialmente conveniente cuando existe afectación cardiocirculatoria. (taurina: )

Ha sido muy efectivo el uso de antiinflamatorios. Durante las necropsias se ha observado en el parénquima lesionado la presencia de macrófagos, edematización, etc. . ( ), (PMID 7955722).

Se recomienda una dieta bien balanceada, variada y nutritiva. Puede presentarse la apetencia específica por ciertos alimentos que conviene satisfacer. Es importante complacer los requerimientos de apoyo termoeléctrico o similares del paciente con friolencia o hipotermia, incluso cuando parezcan exagerados.

Medicación y evolución

La vastedad de síntomas puede mejorar de manera rápida si las insuficiencias no son graves ni de larga data. En aquellos pacientes que presentan alguno de los síntomas clásicamente descritos, la mejoría de la parálisis ocular sucede en horas, pero el nistagmo por lo general persiste. La ataxia mejora más lentamente. Finalmente mejoran la apatía, la somnolencia y la confusión. Al ir desapareciendo estos síntomas se puede manifestar el síndrome de Korsakoff, pero especialmente entre los alcohólicos.

Cerebelo.

Cuando la reposición de nutrientes y los antinflamatorios no han resultado suficientes y algunos síntomas persisten se ha ensayado con diversos medicamentos, lográndose la rehabilitación cardiocirculatoria, neurológica, endocrina e inmune (incluso alérgica).

Por causas aparentemente irrelevantes como una infección respiratoria, un enfriamiento o ciertos fármacos, se puede agravar la enfermedad y sus síntomas, incluso es posible que se desarrolle un desajuste de las respuestas inmunes. En consecuencia se pueden producir infecciones reiteradas e inter-recurrentes y se genera un círculo vicioso que puede llevar al paciente incluso a su deceso. Para superarlo se ha propuesto un tratamiento neurológico para iniciar enseguida de superada la infección. Puede verificarse si en esa circunstancia no se han alterado los valores androgénicos.

Síntomas y signos descritos. Otras citas de interés clínico.

Los marcados con asterisco son de no alcoholistas.

disminución visual y/o auditiva. PMID 18725598* y PMID 23029727*

tinnitus, cefalea, apatía, visión borrosa, nystagmus. PMID 16470217

Neuropatía óptica asociada a diarrea crónica PMID 23473530*

psicosis, etc. luego de bypass gástrico. PMID 16520112* y PMID 16390883*

hipotermia, pérdida visión, vértigo. PMID 10946433

papiledema. PMID 2608577*

incontinencia urinaria, vértigo, diplopia, disnea, disfagia. PMID 9042673*

hemorragia intraventricular. PMID 8530949*

afectación cortical inusual. PMID 16703527

hipotermia. PMID 2181837 y PMID 3423584

hipotermia e infecciones inter recurrentes. PMID 6702497 y PMID 9551462

Hipertensión pulmonar, disnea y edema generalizado. PMID 23302552*

Neuropatía crónica en pacientes con diarrea crónica. PMID 23473530*

amnesia. PMID 2314572*

distonía y coreoatetosis. PMID 2727844*

disfagia. PMID 12003921*, PMID 18379741* y PMID 227272

acidosis láctica. PMID 22129138 y PMID 22841461

mutismo aquinético. PMID 3379437

diplejia facial. PMID 8545324

Síntomas depresivos PMID 23173173*

status mental alterado, dificultad para hablar, fiebre, vómitos, cefalea. PMID 11373696*

edema de miembros inferiores, disnea, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolor torácico y abdominal o cefalea. PMID 22205947

síntomas cardíacos (con cardiomegalia). PMID 19803406*

korsakoff después de cirujia bariatrica. PMID 22727224*

pérdida auditiva después de cirugía bariátrica. PMID 23243762*

anorexia nerviosa causante del sindrome Wernicke Korsakoff . PMID 19950117*

infección: alteración mental, mala vocalización, fiebre, vómitos, cefalea. PMID 11373696*

disautonomía, propia del beriberi húmedo, muestra continuidad beriberi con la EW. PMID 20943242

deficiencia de tiamina en pacientes críticos. PMID 21912244*

beneficios de suplementación con vitaminas del grupo B en geriatría. PMID 22071291*

dificultades recuperación en Korsakoff. PMID 21969096

casos con RM y niveles de tiamina en sangre normales. PMID 22577001*

fatiga en inflamación intestinal crónica. PMID 23379830*

ataxia espino cerebelar tipo 2. PMID 23314445*

muerte materna. PMID 21240115*

después de trasplante de cordón umbilical por leucemia. PMID 23239794

En infección por HIV . PMID 23274124

en lactantes y niños. Nunca tríada: infecciones, cardiopatía. PMID 15687431* y PMID 10328278*

en niños. infección en 22/36 casos, etc. PMID 22093426*

dificultades en diagnóstico pediátrico, estadística. PMID 22093426*

Microcefalia secundaria: transporte deficiente del pirofosfato de tiamina. PMID 23622158*

Acidosis láctica en recién nacido con deficiencia del transporte de tiamina. PMID 23589815*

emisión positrones (FDG-PET) muestra el hipometabolismo fronto-orbital en Korsakoff PMID 22512690

(Cuadro reproducido con aprobación desde: http://enfermedad-de-wernicke.weebly.com/ ).

El hipotálamo.

Véase también

• Avitaminosis
• Escorbuto
• Pelagra
• Raquitismo
• Sulbutiamina
• Beriberi

Referencias

• Clinical Neuropathology,2007, Catherine Haberland, pág. 199.
• Principios de Neurología, Adams y Víctor, pág.1132.
• Tratado de Neurología, Codina Puiggros, pág. 823 y 824. ed.1994.
• Medicina Interna, Rodés Guardia, pág. 2088 y 2725 ed.2005.
• Neurología, Zarranz, pág. 821 ed.1998.
• Medicina Interna, Kelley, pág. 621, 974 ed.1990.
• Medicina Interna, Harrison pág. 2462 ed.2002.
• 2009 Current Medical Diagn. & Treat., McPhee & Papadakis, Lange McGraw Hill.
• Alcohol & Alcoholism Vol. 37, No. 6, pp. 513–521, 2002
• Neuropsychol Rev. 2012 Jun;22(2):81-92. doi: 10.1007/s11065-012-9196-z. Epub 2012 May 9.
• http://enfermedad-de-wernicke.weebly.com
• http://alcalc.oxfordjournals.org/content/37/6/513.full.pdf+html Alcohol & Alcoholism Vol. 37, No. 6, pp. 513–521, 2002 The Royal College of Physicians Report on Alcohol: Guidelines for Managing Wernicke's Encephalopathy, Allan D. Thomson, et al.
• Thyrotoxicosis http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2517886/*
• Papilloedema http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2429353/
• Gastric syphilis http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1045953/*
• Thiamine-Responsive Megaloblastic Anemia Syndrome PMID 20301459* y 23512295*
• Clinical and brain MRI findings with SLC19A3 mutations
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3022826/
• The Evolution and Treatment of Korsakoff's Syndrome
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3545191/
• Cerebral Blood Flow and Metabolism in the Wernicke-Korsakoff
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC297086/
• http://www.memoriza.com/documentos/revista/2010/wernicke2010_6_16-24.pdf
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=PMID%3A%20%2021206427
• http://www.medigraphic.com/pdfs/plasticidad/prn-2006/prn061k.pdf
• http://www.neurology.org/content/45/8/1602.full
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9763009
• http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.410100411/abstract
• http://journals.lww.com/amjmedsci/Fulltext/2002/02000/Wernicke_Encephalopathy_in_Nonalcoholic_Patients.10.aspx