Diabetes mellitus tipo 2

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Diabetes mellitus tipo 2
Blue circle for diabetes.svg
Círculo azul, símbolo universal de la diabetes.[1]
Clasificación y recursos externos
CIE-10 E11
CIE-9 250.00, 250.02
CIAP-2 T90
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine article/117853
MeSH D003924
Sinónimos
  • Diabetes del adulto
  • Diabetes no insulindependiente
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Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes del adulto (conocida anteriormente como diabetes no-insulino dependiente) es una enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre, debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina, combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas. Unos pacientes pueden tener más resistencia a la insulina, mientras que en otros se puede dar un mayor defecto en la secreción de la hormona. Los cuadros clínicos pueden ser leves o severos. La diabetes tipo 2 es la forma más común dentro de las diabetes mellitus. La diferencia con la diabetes mellitus tipo 1 es que ésta se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células secretoras de insulina obligando a los pacientes a depender de la administración exógena para su supervivencia, aunque cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ven beneficiados con la terapia de insulina para controlar el nivel de glucosa en sangre.[2]

La deficiente disponibilidad de las funciones de la insulina conlleva un deficiente metabolismo celular, que produce un aumento de los ácidos grasos y de los niveles circulantes de triglicéridos, además de un descenso en la concentración de la lipoproteína de alta densidad (HDL).[3] La hiperglicemia de larga data causa daños en los nervios, ojos, riñones, corazón y vasos sanguíneos.[4] La cetoacidosis puede ocurrir en estos pacientes como resultado de estrés, como una infección, la administración de ciertos medicamentos como los corticoesteroides, deshidratación o deficiente control de la enfermedad.[2] La resistencia a la insulina es un importante contribuyente a la progresión de la enfermedad y las complicaciones de la diabetes.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad frecuente y subdiagnosticada que plantea desafíos para su tratamiento. La introducción de nuevos fármacos orales en los últimos tres años ha ampliado la gama de opciones disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A pesar de la mayor selección de agentes farmacológicos, es necesario destacar que el tratamiento de primera elección son los enfoques no farmacológicos incluyendo la modificación de la dieta, control de peso y ejercicio regular. Una dieta combinada con ejercicio con el objeto de perder peso logra mejorar significativamente la sensibilidad celular a la insulina incluso antes de llegar al peso ideal.[3] Se ha demostrado que el hacer ejercicio y perder peso en pacientes diabéticos y prediabéticos reduce su mortalidad y mejora su condición de vida.[5] Los abordajes farmacológicos deben individualizarse, basándose en las características del paciente, el nivel de control de la glucosa y las consideraciones de costos.

Epidemiología[editar]

La diabetes aparece por un problema en la forma en la que el cuerpo produce o utiliza la insulina. Puede haber una resistencia a la insulina o una producción insuficiente de insulina para la utilización en las células del cuerpo. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla gradualmente, debido a que el páncreas se va deteriorando con el tiempo, por la sobreproducción de insulina en primera instancia y el posteriormente el déficit. Salvo en los países escandinavos, la incidencia poblacional de diabetes mellitus tipo 2 es por una deficiencia de glucosa superior a la de tipo 1, con una relación media de 85:15% entre ambas.[6]

Algunos factores de riesgo que predisponen a un individuo a desarrollar diabetes mellitus tipo 2 incluyen:

De la población total de diabéticos, el mayor porcentaje (± 90%) corresponde a la Diabetes mellitus tipo 2.

Etiología[editar]

La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células, donde ésta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energía.

Cuando se tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hígado y las células musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el azúcar de la sangre no entra en las células con el fin de ser almacenado para obtener energía.

Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumulan niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.

La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas delgadas y es más común en los ancianos.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan el riesgo. Ver también: diabetes tipo 2 para conocer una lista de factores de riesgo.

Cuadro clínico[editar]

La hiperglicemia suele cursar con decaimiento, fatiga, malestar general, náuseas y vómitos, así como dificultad para respirar.[8]

Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno, en particular en los estados iniciales de la enfermedad. Con el transcurso de la historia natural de la enfermedad, la diabetes está asociada con pérdida de calidad de vida y, en caso de presentarse síntomas, éstos pueden ser variados y afectar diversos órganos.

Visión borrosa o cambios repentinos en la visión, formando minúsculos cristales que se interponen en el campo visual formados por el desbalance osmótico en la diabetes mal controlada.

La disfunción eréctil suele presentarse en pacientes diabéticos de larga data,[9] fundamentalmente por neuropatía, como la aparición de una polineuritis, o bien por disminución del flujo sanguíneo y factores psicológicos como un incremento en el estrés provocado por la diabetes, peor control metabólico y aumento muy importante en los síntomas depresivos.[10] Algunos estudios han encontrado pérdida del músculo liso del pene a nivel del tejido cavernoso de pacientes diabéticos. En algunos casos es posible que los niveles de óxido nítrico sintetasa, una enzima que acelera en el cuerpo cavernoso el paso de la L-arginina en óxido nítrico—potente vasodilatador que interviene en uno de los pasos de la erección tanto del pene como del clítoris—están disminuidos en pacientes diabéticos, fumadores y personas con deficiencia de testosterona.[11]

Algunas manifestaciones inespecíficas incluyen fatiga, sensación de cansancio, náuseas y vómitos. A menudo aparece un aumento del apetito excesivo a toda hora, también llamado polifagia, así como de la sed excesiva, llamada polidipsia, acompañados de un aumento de la frecuencia en la micción, y en grandes cantidades; también llamado poliuria. Por su parte, la piel se torna seca, aparece picazón en la piel y genitales, hormigueo, entumecimiento en las manos y pies y las cortaduras o heridas que tardan en cicatrizar.

La diabetes tipo 2 (no insulino dependiente), puede pasar inadvertida por muchos años, y en algunos casos ésta es diagnosticada cuando ya se han producido daños irreversibles en el organismo. Por eso es recomendable que todas las personas se realicen un examen de glicemia por lo menos una vez al año.

Diagnóstico[editar]

Según la Guía de la ADA 2013 el diagnóstico de Diabetes Mellitus se establece por:

  1. HbA1c >6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications trial.
  2. Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.
  3. Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.
  4. Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

En ausencia de síntomas, estos resultados deben confirmarse en un segundo examen. La prueba de tolerancia a la glucosa no es recomendable para uso rutinario.

En relación a estos criterios existen condiciones intermedias como la glicemia anormal en ayunas (entre 110 y 125 mg/dl) y la intolerancia a la glucosa (glicemia 2 h postcarga entre 140 y 199 mg/dl).[4] Ambas situaciones se asocian a mayor riesgo de diabetes y de patología cardiovascular.

Los valores de glicemia medidos con cintas reactivas en sangre capilar, o la medición de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) no son aceptables para confirmación del diagnóstico de diabetes.

Aunque algunas sociedades científicas aún no lo han admitido, desde el año 2010 se admite la utilización de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) para el diagnóstico de diabetes mellitus, se consideran diagnósticos valores iguales o superiores a 6.5%. En determinadas circunstancias, como hemoglobinopatías o situaciones con turn over de hematíes alterado (gestación, anemia ferropénica, hemólisis, etc.), en los que la vida media de la hemoglobina se modifica, el diagnóstico debe hacerse sólo con los criterios de glucemia.

Tratamiento[editar]

El ejercicio diario forma parte de la atención integral del paciente diabético, mejorando la presión arterial, los riesgos cardiovasculares, los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina.[12]

El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 requiere un equipo multidisciplinario y se fundamenta en eliminar los síntomas relacionados con la hiperglicemia, reducir el riesgo o tratar las complicaciones de microangiopatía característica de la diabetes de larga data y asegurar que el individuo consiga un estilo de vida tan normal como sea posible.[12] Tiene especial importancia la reducción del riesgo cardiovascular debido a que es la principal causa de muerte en pacientes diabéticos tipo 2.[12]

La meta de un control metabólico adecuado se obtiene con niveles de glicemia en ayuno de 72 a 108 mg/dl,[13] glicemias postprandiales entre 90 y 144 mg/dl[13] (180 mg/dl en > 60 años) y concentraciones de hemoglobina glicosilada A1c menores a 6%[14] - 7%[15] (8% en ancianos).[16]

El tratamiento de la Diabetes Mellitus comprende etapas que secuencialmente son:

  1. Régimen nutricional, educación diabetológica y ejercicio
  2. Drogas hipoglicemiantes orales
  3. Asociación de drogas orales
  4. Insulinoterapia

Estas etapas deben cumplirse escalonadamente en esta secuencia, evaluando las respuesta metabólica para avanzar o permanecer en esa etapa, debido a que se puede tener un buen control con cualquiera de estas etapas. La educación en diabetes debe aplicarse paralelamente en cada una de estas instancias. Los pacientes diabéticos reciben educación sobre como mantener un régimen con restricción parcial de hidratos de carbono, prefiriendo aquellos con bajo índice glicémico y distribuyéndolos en las distintas comidas a lo largo del día.[12] Debe considerarse la actividad física propia de cada paciente.

Debe estimularse el ejercicio físico aeróbico, regular, de intensidad moderada, al menos 3 veces a la semana, previa evaluación cardiovascular, retinal y de la sensibilidad protectora de los pies. Estas medidas no farmacológicas son recomendables durante toda la evolución de la enfermedad, independiente si se requiere o no tratamiento farmacológico asociado. Si el paciente demuestra mantener niveles elevados de glicemia o HbA1c con el tratamiento no farmacológico, se recomienda iniciar hipoglicemiantes orales.

A todos los pacientes diabéticos debe insistírseles en la creación o mantención de hábitos saludables de vida, eliminación del hábito de fumar y restricción del consumo de licor y sal. Debe buscarse dirigidamente la coexistencia de hipertensión arterial y dislipidemia, la cual ha de ser tratada agresivamente en caso de padecerla. Se recomienda mantener un control médico regular.

Dieta[editar]

La planificación de comidas consiste en elegir alimentos saludables y en comer la cantidad adecuada, a la hora adecuada. Suelen trabajar en colaboración con el médico y el nutricionista para aprender qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en la dieta.[7] Es necesario que los planes específicos de comidas se adapten a los hábitos y preferencias personales.

Es importante controlar el peso y comer una dieta bien equilibrada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después de una pérdida de peso intencional, aunque la diabetes sigue estando presente. El médico o un dietista determinarán las necesidades nutricionales específicas.

Actividad física[editar]

El ejercicio en forma regular ayuda a controlar la cantidad de glucosa en la sangre y también ayuda a quemar el exceso de calorías y grasa para que la persona pueda controlar el peso, mejorar el flujo sanguíneo y la presión arterial. El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina incluso sin pérdida de peso.[7] El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la tensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.

Información que se debe tener en cuenta al momento de iniciar un programa de ejercicios:

  1. Hablar con su médico antes de iniciar un programa de ejercicios.
  2. Escoger una actividad física que se disfrute y que sea apropiada para el estado físico actual.
  3. Hacer ejercicios diariamente y, de ser posible, a la misma hora.
  4. Revisar en casa los niveles de azúcar en la sangre antes y después de hacer ejercicio.
  5. Llevar alimentos que contengan un carbohidrato de rápida acción, en caso de que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado durante o después del ejercicio.
  6. Portar una tarjeta de identificación como diabético y un teléfono celular o monedas para hacer una llamada en caso de emergencia
  7. Tomar abundante líquido que no contenga azúcar antes, durante y después del ejercicio.
  8. Los cambios en la intensidad o duración de los ejercicios pueden requerir una modificación en la dieta o la medicación para mantener los niveles de glucosa dentro de los límites apropiados.

Cuidado de los pies[editar]

Las lesiones como estas en el pie de una persona diabética pueden causar úlceras e infecciones y, en casos graves, pueden inclusive causar una amputación. Con el tiempo, el daño en los vasos sanguíneos puede significar que los pies no reciben suficiente sangre y oxígeno, haciendo más difícil que las llagas o infecciones en el pie diabètico se curen.[17]

Las personas con diabetes son muy propensas a los problemas en los pies. La diabetes puede causar daños en los nervios, lo cual significa que la persona puede no sentir una herida en el pie hasta que aparezca una infección o una llaga grande.[17] La diabetes también puede dañar los vasos sanguíneos, lo cual hace más difícil para el cuerpo combatir las infecciones.[17]

Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies que consiste en lo siguiente:

  • Revisarse los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.
  • Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un jabón suave, y luego secarlos muy bien (especialmente entre los dedos).
  • Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina.
  • Protegerse los pies con zapatos cómodos, que ajusten bien y que no queden apretados.
  • Ejercitarse a diario para promover una buena circulación.
  • Visitar a un podólogo para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en los mismos (importante: nunca tratar de extirpar las callosidades uno mismo, debido a la posibilidad de producir heridas graves que posteriormente será una complicación por infección o gangrena)
  • Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al médico y recordarle que los examine.
  • Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.

Medicamentos[editar]

La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad, condición que se asocia frecuentemente a la resistencia insulínica; por ello inicialmente se recomienda el uso de sensibilizadores a insulina como biguanidas (metformina).

Otro tipo de medicación para un paciente diabético tipo 2, pueden ser los secretagogos de insulina como las sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glipizida, glimepiride) o metiglinidas (repaglinida y nateglinida). Estos medicamentos tienen mejor efecto en pacientes cuyo comienzo diabético es menor de 5 años y que tienen una producción endógena de insulina y tendencia a la obesidad.[12] En el caso de que no se obtenga un control metabólico adecuado es posible utilizar combinaciones de hipoglicemiantes orales con diferentes mecanismos de acción.

La evolución natural de la diabetes tipo 2 es hacia un progresivo deterioro de la función secretora de insulina de la célula beta, de modo que un porcentaje importante de pacientes requerirá en algún momento de su evolución el uso de insulina, medida que inicialmente puede combinarse con hipoglicemiantes orales.

La insulinoterapia en la diabetes tipo 2 es una alternativa terapéutica adecuada en aquellos pacientes que no logran un adecuado control con dosis máximas de hipoglicemiantes orales o en caso de un estrés agudo.

Los esquemas terapéuticos de insulina deben permitir un adecuado control metabólico, utilizando insulinas de acción lentas, ultralentas, intermedia, rápida o ultrarrápida, y cuya correcta indicación dependerá del contexto clínico del paciente. Esta responsabilidad cae específicamente en el dominio del especialista o médico.

Complicaciones[editar]

Hay tres tipos de complicaciones:

Agudas[editar]

  • Hipoglucemia: es la baja presencia de azúcar en la sangre y un factor esencial en las personas con diabetes. Algunos de los indicios de la hipoglucemia son: temblores, mareos, sudoraciones, dolores de cabeza, palidez, cambios repentinos en estados de ánimo, entre otros.
  • Hiperglicemia: es la alta presencia de azúcar en la sangre y también es un factor influyente en las personas que tiene diabetes y deberá mantenerse controlada, debido que la continua mantención de este padecimiento traera complicaciones crónicas a largo plazo. Algunos síntomas incluyen aumento de sed, de hambre, respiración acelerada, náusea o vómito, visión borrosa y resequedad de la boca.

Crónicas[editar]

Las complicaciones a largo plazo, entre otras, son:

Emergencias[editar]

Una gran complicación de la diabetes mellitus tipo 2 es el coma diabético hiperosmolar hiperglucémico

Seguimiento[editar]

Una persona con diabetes de tipo 2 debe visitar a su médico periódicamente, con intervalos de tiempo variables, dependiendo de la evolución de la enfermedad y del grado de control, así como realizarse un examen completo que incluye:

  • Hemoglobina glicosilada (HbA1c): es un promedio trimestral del nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba mide cuánta glucosa se ha estado adhiriendo a los glóbulos rojos y a otras células. Un nivel alto de HbA1c es un indicador de riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo. Actualmente, la Asociación Estadounidense para la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) recomienda un nivel de HbA1c menor a 7% para protegerse de complicaciones. Esta prueba se debe realizar cada tres meses
  • Control de la presión arterial
  • Examen de pies y piel [18]
  • Oftalmoscopia o retinografia para examinar la retina, previa dilatación de la pupila.
  • Examen neurológico

Las siguientes evaluaciones se deben llevar a cabo al menos una vez al año:

  • Microalbúmina aleatoria (análisis de orina para detectar proteínas)
  • BUN y creatinina sérica
  • Colesterol, HDL y triglicéridos en suero
  • ECG

Pronóstico[editar]

Se pueden reducir los riesgos de complicaciones a largo plazo debido a la diabetes. Si se controla la glucosa en la sangre y la presión arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones. La reducción de HbA1c incluso al 1% puede disminuir el riesgo de complicaciones en un 25%.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. International Diabetes Federation (ed.): «Diabetes Blue Circle Symbol» (17 de marzo de 2006). (en inglés)
  2. a b Katzung, Bertram G. (2007). «Chapter 41. Pancreatic Hormones & Antidiabetic Drugs.». Basic & Clinical Pharmacology (9 edición). McGraw-Hill. ISBN 0071451536. 
  3. a b Mohr, Klaus (2004). Atlas de farmacología. Elsevier, España. p. 268. ISBN 8445811606. 
  4. a b c d e f g h Jennifer Mayfield (15 de octubre de 1998). American Academy of Family Physicians (ed.): «Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: New Criteria» (en inglés). Consultado el 26 de septiembre de 2009.
  5. Abramson, John (2005). Overdosed America: The Broken Promise of American Medicine. Harper Perennial. pp. 230–232. ISBN 0060568534. 
  6. Piédrola Gil, Gonzalo (2000). Medicina preventiva y salud pública (10ma edición). Elsevier, España. p. 1264. ISBN 8445810243. 
  7. a b c d e f g [MedlinePlus] (mayo de 2005). «Diabetes tipo 2» (en español). Enciclopedia médica en español. Consultado el 25 de septiembre de 2009.
  8. American Diabetes Association. «Hiperglucemia» (en español). Consultado el 28 de septiembre de 2009.
  9. Kronenberg, H.M. (2007). Williams Tratado de Endocrinologia (11ra edición). Elsevier, España. p. 717. ISBN 0470170476. 
  10. Rubin, Alan L. (2007). Diabetes para dummies (2da edición). For Dummies. pp. 109–112. ISBN 0470170476. 
  11. Elías-Calles, Lizet Castelo; Manuel E. Licea Puig (2003). «Disfunción sexual eréctil y diabetes mellitus. Aspectos etiopatogénicos». Rev Cubana Endocrinol 14 (2). http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol14_2_03/end07203.htm. Consultado el 28 de septiembre de 2009. 
  12. a b c d e Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición (2006). «Capítulo 338. Diabetes mellitus» (en español). Harrison online en español. McGraw-Hill. Consultado el 28 de septiembre de 2009.
  13. a b «Clinical Practice Guidelines». Consultado el 19-07-2008.
  14. «Standards of medical care in diabetes--2006». Diabetes Care 29 Suppl 1:  pp. S4–42. January 2006. PMID 16373931. http://care.diabetesjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16373931. 
  15. Qaseem A, Vijan S, Snow V, Cross JT, Weiss KB, Owens DK (September 2007). «Glycemic control and type 2 diabetes mellitus: the optimal hemoglobin A1c targets. A guidance statement from the American College of Physicians». Ann. Intern. Med. 147 (6):  pp. 417–22. PMID 17876024. http://www.annals.org/cgi/content/full/147/6/417. 
  16. Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA (May 2003). «Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus». J Am Geriatr Soc 51 (5 Suppl Guidelines):  pp. S265–80. doi:10.1046/j.1532-5415.51.5s.1.x. PMID 12694461. http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0002-8614&fecha=2003&volumen=51&número=5%20Suppl%20Guidelines&spage=S265. 
  17. a b c [MedlinePlus] (9 de junio de 2009). «Pie diabético» (en español). Enciclopedia médica en español. Consultado el 26 de septiembre de 2009.
  18. Gérvas J. Diabetes: gasto, proceso y resultado en España. Calidad con amputaciones. Aten Primaria. 2011; 43(4):174-5.

Enlaces externos[editar]