Diferencia entre revisiones de «Sepsis»

Sepsis
	; La activación de la cascada de la coagulación causada por las citocinas genera microtrombos capilares y al final la isquemia de diversos órganos.
Especialidad	infectología
	[editar datos en Wikidata]

Explorar historial interactivamente

← Ir a diferencia anterior Ir a siguiente diferencia →

Contenido eliminado Contenido añadido

VisualWikitexto

En renglón

Revisión del 20:21 30 dic 2016

La sepsis es una condición potencialmente mortal asociada con una disfunción multiorgánica secundaria a una respuesta inmunitaria exagerada o desbalanceada frente a una infección, que termina dañando los tejidos y órganos propios. El Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se asocia con la sepsis, pero no es necesariamente causa de ésta. ^[1]

Definiciones

Infección

Se llama infección a todo proceso patológico secundario a la invasión por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos de un tejido, líquido o cavidad anatómica que en condiciones normales deben permanecer estériles. En un trabajo sobre el tema se considera infección grave toda infección que se presente como sepsis grave o con choque séptico, además de los criterios clínicos que definan la condición de gravedad de esa infección en particular.^[2]^[3]

Sepsis

La sepsis, que en la Segunda Conferencia Internacional de Consenso (realizada en 2001; la primera había tenido lugar en 1991) se definió como una infección con manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) como fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, entre otras,^[2] según los expertos que se reunieron en la Tercera Conferencia realizada en 2014-2015 con el mismo fin (Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) el término sepsis define una disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuesta no regulada del huésped a la infección. En cuanto a la disfunción de órganos, con fines de operatividad clínica puede ser definida como un aumento de dos puntos o más en el sistema de medición [SOFA]] (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment o Evaluación Secuencial de la Insuficiencia Orgánica —relacionada con la sepsis—), lo que se asocia con una mortalidad hospitalaria mayor del diez por ciento y por ende merece una respuesta rápida y adecuada.^[1]

Sepsis grave

El término sepsis grave, definido por los expertos reunidos en la Conferencia de Consenso de 2001 como la presencia de sepsis en asociación con manifestaciones de disfunción orgánica o de hipoperfusión tisular, como hipoxemia, oliguria, acidosis láctica, elevación de enzimas hepáticas, alteración mental y trastorno de la coagulación, entre otras, según las definiciones de sepsis y choque séptico de la Tercera Conferencia Internacional de Consenso (la ya mencionada Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) es un término redundante y por lo tanto debe dejar de usarse.^[1]^[2]

Choque séptico

El choque séptico (o choque séptico), que en 2001 se definió como sepsis con insuficiencia circulatoria por hipotensión arterial persistente (presión arterial media o PAM inferior a 60 mm Hg) pese a una terapia con líquidos correcta, según la definición de la tercera reunión de consenso es una afección derivada de la sepsis en la que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas subyacentes son lo bastante profundas como para aumentar de manera sustancial la mortalidad.^[2]^[1]

Los pacientes con choque séptico pueden ser identificados mediante el criterio clínico de sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg y un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de la reposición adecuada de volumen. Cuando se cumple ese criterio la mortalidad hospitalaria supera el cuarenta por ciento.^[1]

Síndrome de disfunción multiorgánica por sepsis

Este síndrome define el compromiso de distintos órganos en un paciente con choque séptico.^[2]

Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora

El llamado síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora es la respuesta que desarrolla el organismo para tratar de limitar la respuesta inflamatoria sistémica caracterizada por una disminución de la capacidad de los monocitos de producir citosinas inflamatorias (TNF-α —del inglés tumor necrosis factor α—, IL-1 e IL-2) y una reducción de la expresión del HLA-DR (Human Leukocyte Antigen - antigen D Related) en la superficie de los leucocitos.^[3]

Sepsis neonatal

Sepsis neonatal es el término utilizado para describir cualquier infección bacteriana sistémica documentada por un hemocultivo positivo en el primer mes de vida.^[4]

Clasificación

La sepsis puede clasificarse de diferentes formas, según su gravedad o por tipos específicos.

Según su gravedad

Se distinguen tres formas: sepsis no complicada, sepsis grave y Choque séptico.^[5] En algunos casos la enfermedad progresa a través de las tres etapas y a pesar de recibir una atención óptima (mejor o más favorable) algunos pacientes no responden al tratamiento y pueden desarrollar enfermedad en múltiples órganos y finalmente morir.

La sepsis no complicada suele ser causada por una gripe u otras infecciones virales, por gastroenteritis o por un absceso dental; se trata de una forma muy común (afecta a millones de personas por año) que en la mayor parte de los casos no requiere tratamiento hospitalario.
La sepsis grave se estima que en América del Norte se producen más de setecientos cincuenta mil casos anuales, con estimaciones similares para Europa, y todos esos casos deben ser tratados en el hospital. Esa etapa se desarrolla cuando la sepsis se produce en combinación con problemas de uno o más órganos vitales, como el corazón, los riñones, los pulmones o el hígado, y a causa de esos problemas las personas con sepsis grave tienen más probabilidades de morir (la tasa de mortalidad es de alrededor del treinta al treinta y cinco por ciento) que las afectadas por sepsis sin complicaciones.^[5]
El choque séptico se produce cuando la sepsis se complica con un descenso de la presión arterial que no responde al tratamiento estándar (administración de líquidos) y, como ya se dijo, conduce a problemas en uno o más de los órganos vitales. En esa situación el cuerpo no recibe la cantidad de oxígeno que necesita para funcionar adecuadamente y se utilizan medicamentos llamados vasopresores para aumentar la presión arterial. Los pacientes con choque séptico están muy graves y necesitan ser internados cuanto antes en una unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, aun con tratamiento activo en esa unidad, la tasa de mortalidad se aproxima al cincuenta por ciento.^[5]

Según tipos específicos

Sepsis urinaria durante el embarazo:

Los autores de un artículo publicado en Cuba consideran el diagnóstico de infección urinaria cuando hay bacterias en cualquier parte del sistema renal, en asociación con síntomas urinarios, y según su localización la clasifican en sepsis urinaria baja (que se presenta como una infección uretral —uretritis— o como una infección uretrovesical —cistitis—) y sepsis urinaria alta (que ocurre cuando la infección llega a los riñones —pielonefritis—, lo que puede originar daños irreversibles).^[6]^[7]

Desde el punto de vista clínico en la embarazada la sepsis urinaria puede presentarse como una infección asintomática (bacteriuria asintomática del embarazo) o como una infección sintomática (cistitis y pielonefritis gravídicas).^[8]

La pielonefritis aguda suele presentarse en el último trimestre y casi siempre es secundaria a una bacteriuria no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma más grave de presentación de la infección urinaria y sus manifestaciones clínicas incluyen la sintomatología de la cistitis, escalofríos intensos y dolor costolumbar constante. Lo más grave, según estos autores, es que "en el dos al tres por ciento de los casos se desarrollará choque séptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto."^[9]

Sepsis neonatal:

La sepsis neonatal es una infección invasiva, por lo general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos, que son múltiples e inespecíficos, incluyen disminución de la actividad espontánea, succión menos vigorosa, apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, dificultad respiratoria, vómitos, diarrea, distensión abdominal, temblores, convulsiones e ictericia.

El diagnóstico es clínico y se basa en los resultados del cultivo. El tratamiento inicial consiste en ampicilina más gentamicina o cefotaxima, con utilización de los antibióticos específicos contra el microorganismo causal tan pronto como sea posible.^[10]

Esta forma de sepsis se observa en 0,5 a 8 de cada 1.000 nacimientos. Las tasas más altas se registran en recién nacidos de bajo peso, neonatos con depresión de la función que se manifiesta por una baja puntuación de Apgar, hijos de mujeres con factores de riesgo perinatal (p. ej., nivel socioeconómico bajo, ruptura prematura de membranas), sexo masculino y recién nacidos de mujeres pertenecientes a minorías.^[10]

La sepsis neonatal se clasifica en dos entidades relativamente distintas sobre la base de la edad posnatal de comienzo: la que se produce en los primeros siete días de vida (clasificada como sepsis de aparición temprana) por lo general es una infección multisistémica fulminante adquirida de la madre por transmisión vertical mientras que la de comienzo tardío suele ser más insidiosa pero puede tener un inicio agudo. La sepsis de aparición tardía es una complicación común de la internación prolongada del recién nacido prematuro en la unidad de cuidados intensivos tras el parto. Esa clasificación es importante desde el punto de vista clínico porque la sepsis de comienzo temprano se debe sobre todo a la infección por bacterias adquiridas antes del parto y durante el parto mientras que la de comienzo tardío es causada por bacterias adquiridas después del parto (infección nosocomial o adquirida en la comunidad). Sin embargo, en la bibliografía existe poco consenso sobre los límites de edad, que en el caso de la sepsis de comienzo temprano oscilan entre las cuarenta y ocho horas y los seis días posparto. También se reconoce una sepsis de comienzo muy tardío que aparece después de los tres meses de vida y afecta a niños prematuros de muy bajo peso al nacer.^[4]

Sepsis bacteriana fulminante:

En un trabajo publicado en Chile se describe la prevención de la sepsis bacteriana fulminante en pacientes con asplenia (ausencia de bazo, que puede ser secundaria a la remoción quirúrgica del órgano o, con menor frecuencia, congénita) o con hiposplenia (trastorno adquirido que se caracteriza por un mal funcionamiento del bazo, se asocia con varias enfermedades y por lo general se acompaña de una disminución del tamaño asplénico). La hiposplenia y la asplenia podrían predisponer a eventos tromboembólicos pero en el último trabajo citado^[11] se revisan las complicaciones infecciosas (según los autores, las consecuencias más ampliamente reconocidas de esos estados) y se afirma que en vista de la alta tasa de mortalidad, la evolución fulminante y la refractariedad al tratamiento común de las infecciones abrumadoras causadas por bacterias encapsuladas, la prevención mediante vacunación y profilaxis antibiótica constituye la base del manejo de los pacientes que han sido sometidos a una esplenectomía o sufren hiposplenia.^[12]^[11]

Historia

El término σ̃ηψιζ (sepsis) fue introducido en medicina por Hipócrates en el siglo IV antes de Cristo para aludir al proceso de descomposición o putrefacción de la materia orgánica.^[13]^[14]

Hipócrates consideraba que la sepsis, uno de los síndromes más antiguos y elusivos de la medicina, es el proceso por el cual se pudre la carne, los pantanos generan aire contaminado y las heridas supuran.^[15]^[16]

Tiempo después Galeno la consideró un evento loable y necesario para la cicatrización de las heridas.^[17]

En el siglo XI, Avicena utilizaba el término "pudrición de la sangre" para referirse a las enfermedades vinculadas con procesos purulentos importantes. Aunque ya se habían observado casos de toxicidad sistémica grave, el término específico para esa enfermedad —sepsis— recién comenzó a utilizarse en el siglo XIX. Hacia fines de ese siglo se creía que los microbios producían sustancias que podían enfermar al mamífero huésped y que las toxinas solubles liberadas durante la infección causaban la fiebre y el choque séptico comunes durante las infecciones graves.

Con la confirmación de la teoría de los gérmenes por Semmelweis, Pasteur y otros científicos la sepsis se redefinió como una infección sistémica que a menudo se describía como "envenenamiento de la sangre" y se suponía que era el resultado de la invasión del huésped por microorganismos patógenos que luego se extendían por el torrente sanguíneo.^[15]

A comienzos del siglo XX, Pfeiffer acuñó el término endotoxina para denotar el principio pirógeno asociado con Vibrio cholerae y muy pronto se supo que las endotoxinas eran expresadas por la mayor parte (o quizá por todas) las bacterias gramnegativas. El carácter de endotoxinas entéricas de los lipopolisacáridos fue dilucidado en 1944 por Shear^[18] y en 1973 Luderitz y su grupo determinaron la naturaleza molecular de ese material.^[19]

En 1965 se descubrió que una cepa de ratones C3H/HeJ era inmune al choque inducido por endotoxinas.^[20] El locus genético de ese efecto era el lipopolisacárido (LPS). También se descubrió que esos ratones eran hipersusceptibles a la infección por bacterias gramnegativas.^[21] Por último, en 1998 el descubrimiento del gen del receptor de tipo Toll 4 (TLR-4) (del inglés Toll-like receptor)^[22]^[23] permitió vincular esas observaciones. La investigación con mapeo genético que se realizó durante un período de cinco años reveló que el TLR-4 era el único locus candidato dentro de la región crítica LPS, lo que sugería con firmeza que una mutación dentro del TLR- 4 debería explicar el fenotipo de resistencia al lipopolisacárido. Se descubrió que el defecto en el gen del TLR-4 que conducía al fenotipo resistente a la endotoxina era resultado de una mutación en el citoplasma.^[24]

Sin embargo, con el advenimiento de los antibióticos modernos la teoría de los gérmenes pasó a ser una explicación incompleta de la patogenia de la sepsis dado que muchos pacientes con esa enfermedad morían pese a la erradicación del agente causal. Por lo tanto, los investigadores sugirieron la posibilidad de que el determinante de la patogenia fuera el huésped, no el germen.^[25]

En 1992 un panel de consenso internacional que definió la sepsis como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección señaló que puede surgir en respuesta a múltiples causas infecciosas y que la septicemia no es una condición necesaria ni un término útil.^[26] En cambio, el panel propuso el término "sepsis grave" para describir los casos en los que la sepsis se complica por la disfunción orgánica aguda y codificó "shock séptico" como la sepsis complicada por hipotensión refractaria a la reanimación con líquidos o por hiperlactatemia. En 2003 un segundo panel de consenso aprobó la mayor parte de esos conceptos, con la advertencia de que los signos de respuesta inflamatoria sistémica como la taquicardia o un recuento de leucocitos elevado se producen en muchos cuadros infecciosos y no infecciosos y por ende no son útiles para distinguir la sepsis de otras afecciones.^[2]

Epidemiología

La sepsis provoca millones de muertes anuales en el mundo y es la causa más común de deceso entre las personas hospitalizadas.^[27]^[28] La incidencia mundial de sepsis se estima en dieciocho millones de casos por año.^[29] En los Estados Unidos la enfermedad afecta a alrededor de tres de cada mil personas^[30] y la sepsis grave contribuye con más de doscientas mil muertes al año.^[31]

La sepsis se observa en el uno al dos por ciento de todas las hospitalizaciones y explica hasta el veinticinco por ciento de utilización de las camas de las unidades de cuidados intensivos. Dado que rara vez se la informa como diagnóstico primario (a menudo es una complicación del cáncer o de otras enfermedades), es probable que haya una subestimación de su incidencia y de la mortalidad y la morbilidad asociadas. Un estudio realizado por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality o Agencia para la Investigación del Cuidado y la Calidad de la Salud) de estados seleccionados reveló que en 2010 hubo cerca de 651 internaciones hospitalarias por cada 100.000 habitantes con diagnóstico de sepsis, que es la segunda causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos no coronarias y la décima causa más común de muerte en general (la primera es la enfermedad cardíaca). La mayor incidencia de sepsis grave se observa en los niños de menos de doce meses y en los adultos mayores.Entre los pacientes estadounidenses con varios ingresos hospitalarios por sepsis en 2010, en los que después del alta de la hospitalización inicial fueron internados en un centro especializado en la atención de enfermos crónicos o de atención de largo plazo hubo más probabilidades de reinternación que en los que después del alta recibieron otra forma de atención. En un estudio que abarcó dieciocho estados de los Estados Unidos se comprobó que en 2011 entre los pacientes de Medicare la septicemia fue la segunda causa más común de reinternación dentro de los treinta días.^[32] ^[33]^[34]^[35]

Varias situaciones médicas aumentan la susceptibilidad a la infección y al desarrollo de sepsis. Los factores de riesgo comunes incluyen la edad (el riesgo es mayor en los niños muy pequeños y en los ancianos), las enfermedades y los estados que debilitan el sistema inmunitario, como el cáncer, la diabetes o la asplenia, y los traumatismos y quemaduras de importancia.^[36]^[37]

Etiología

Los síntomas de la sepsis no son causados por los microorganismos sino por productos químicos que libera el huésped. La respuesta que conduce a la sepsis puede ser activada por la infección de cualquier sitio corporal. Entre los sitios comunes en los que podría iniciarse una infección figuran el torrente sanguíneo, los huesos (sitio común en los niños), el riñón (infección de las vías urinarias altas o pielonefritis), el intestino (en general en asociación con peritonitis), las meninges (meningitis), el hígado y la vesícula biliar, los pulmones (neumonía bacteriana) y la piel (celulitis). En pacientes hospitalizados los sitios habituales de infección incluyen las vías intravenosas, las heridas quirúrgicas, los drenajes quirúrgicos y los sitios de ruptura de la piel conocidos como úlceras por presión.^[38]

Fisiopatología

De la infección y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica a la sepsis. **trauma**: traumatismo; **ustione**: quemadura; **pancreatite**: pancreatitis; **altro**: otro; ***SIRS***: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; **sepsi**: sepsis; **altre**: otras; **fungemia**: fungemia; ***infezione***: infección; **batteriemia**: bacteriemia.

La sepsis es consecuencia de una combinación de factores relacionados con el patógeno invasor y con el estado del sistema inmunitario del huésped.^[32] La fase temprana de la enfermedad, caracterizada por una inflamación excesiva (que a veces desencadena una tormenta de citocinas), puede ser seguida por un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunitario. Cualquiera de esas fases puede resultar fatal.^[39]

Patogenia

Se sabe que durante la sepsis se desencadena una cascada incontrolable de eventos inflamatorios. Las enfermedades y otras situaciones que más predisponen a la aparición de sepsis por bacterias gramnegativas son la diabetes mellitus, enfermedades linfoproliferativas como la leucemia, la cirrosis hepática, las quemaduras extensas y ciertos fármacos neutropénicos. Por otra parte, la sepsis por bacterias grampositivas es más probable en asociación con catéteres intravenosos, sondas vesicales, prótesis y el uso de drogas intravenosas.

La transición de la sepsis a sepsis grave/choque séptico es consecuencia de una serie de eventos patogénicos. La reacción inicial a la infección es una respuesta neurohumoral proinflamatoria y antiinflamatoria generalizada. Ese proceso comienza con la activación de los monocitos, los macrófagos y los neutrófilos que interactúan con las células endoteliales a través de numerosos receptores de reconocimiento de patógenos. La respuesta del huésped incluye además la movilización de sustancias del plasma como resultado de esa activación celular y la alteración del endotelio. Esas sustancias plasmáticas incluyen citosinas como el factor de necrosis tumoral, interleucinas, caspasa, proteasas, leucotrienos, cininas, especies reactivas del oxígeno, óxido nítrico, ácido araquidónico, factor de activación de las plaquetas y eicosanoides. La activación del complemento y las cascadas de la coagulación amplifica aún más esta elaborada cadena de acontecimientos. El endotelio vascular es el sitio predominante de estas interacciones y, como resultado, hay lesión microvascular, trombosis y una pérdida de la integridad endotelial (fuga capilar), con la consiguiente isquemia de los tejidos. Esa interrupción difusa del endotelio es la causa de las diversas disfunciones de órganos y de la hipoxia tisular global que acompañan a la sepsis grave/choque séptico. Las terapias fundamentales que han llevado a reducir la mortalidad de los pacientes con esta patología se dirigen a revertir esos mecanismos patogénicos.^[40]

Anatomía patológica

Diagnóstico

La sepsis se sospecha en pacientes con fiebre y aumento del ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria. En esos casos a menudo se realiza un examen de sangre en busca de un número anormal de leucocitos, un signo común de sepsis, o un nivel elevado de lactato, que se correlaciona con la gravedad de la afección. También se pueden analizar la sangre y otros líquidos corporales —como la orina y el esputo— para detectar la presencia de agentes infecciosos. Además, una radiografía de tórax o una tomografía computarizada ayudarán a identificar el lugar de la infección.^[41]

Criterios diagnósticos basados en la Conferencia de Consenso de 2001

En 1991 se llevó a cabo una reunión de consenso del Colegio Estadounidense de Neumonólogos (American College of Chest Physicians o ACCP) y de la Sociedad de Medicina Intensiva de los Estados Unidos (Society of Critical Care Medicine o SCCM) con la finalidad de unificar criterios sobre la terminología empleada para designar la sepsis y sus complicaciones. En 2003, después de la Conferencia Internacional [para revisar] las Definiciones de Sepsis (International Sepsis Definitions Conference) se publicó una versión revisada de las definiciones originales en las que no se introdujeron modificaciones sustantivas. Durante la conferencia, que contó con la presencia de veintinueve participantes procedentes de Europa y América del Norte, se formaron cinco subgrupos para evaluar diferentes áreas, a saber, signos y síntomas de sepsis, marcadores celulares, citocinas, datos microbiológicos y los parámetros de la coagulación.^[2]^[42]

Los criterios diagnósticos se basan en las definiciones siguientes:

El término síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se refiere a la respuesta inflamatoria generalizada que se produce contra diferentes lesiones infecciosas o no infecciosas. Desde el punto de vista clínico, para diagnosticar un SRIS deben cumplirse al menos dos de los siguientes criterios:

Temperatura >38 ^oC o <36 ^oC.
Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto.
Taquipnea >20 respiraciones por minuto o PaCO₂ <32 mm Hg.
Leucocitosis >12.000 cel/mm³ o leucopenia <4.000 cel/mm³ o más de 10 % de formas inmaduras.

La palabra sepsis alude a la expresión de la respuesta inflamatoria sistémica provocada por una infección, independientemente del tipo de germen (bacteria, virus, hongo o parásito) o de si el germen se encuentra en la sangre o no.^[2]

El término sepsis grave define la sepsis asociada con disfunción de órganos, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria y alteraciones del estado mental) o hipotensión que revierte con la administración de líquidos.^[2]

El choque séptico, que es el asociado con sepsis grave como su expresión de mayor gravedad, requiere la presencia de un SRIS de origen infeccioso más criterios de hipoperfusión e hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mm Hg o presión arterial media (PAM) <70 mm Hg o caída >40 mm Hg de la presión arterial sistólica desde la basal) que no revierten con la administración de líquidos (2 L de cristaloides en 1 hora) y por lo tanto requieren el empleo de drogas vasopresoras para su corrección.^[2]

El término síndrome de disfunción multiorgánica define la alteración de la función de al menos dos órganos o sistemas en un paciente con una patología aguda en quien la homeostasis ya no puede mantenerse sin intervención.^[2]

Criterios basados en la nueva definición de sepsis

Después de la revisión de las definiciones de sepsis y choque séptico de 2001 hubo avances considerables en la biopatología (cambios en la función de los órganos, la morfología, la biología celular, la bioquímica, la inmunología y la circulación), el manejo y la epidemiología de la sepsis, lo que sugirió la necesidad de una nueva revisión destinada a evaluar las definiciones de sepsis y choque séptico anteriores y actualizarlas en caso de que fuera necesario. Por lo tanto, la Sociedad de Terapia Intensiva estadounidense y su análoga europea convocaron a un grupo de investigadores con experiencia en biopatología, ensayos clínicos y epidemiología de la sepsis para que revisaran las definiciones y los criterios clínicos vigentes en ese momento.^[1]

La sepsis no es una enfermedad específica sino un síndrome que abarca una biopatología (conjunto de alteraciones estructurales que subyacen en los procesos de enfermedad) todavía incierta que puede ser identificada por una serie de signos y síntomas clínicos en un paciente con sospecha de infección pero ante la falta de una prueba diagnóstica de referencia los expertos convocados a la última conferencia internacional de consenso buscaron definiciones y criterios clínicos de apoyo que fueran claros y satisficieran múltiples dominios de utilidad y validez.^[1]

Según esos científicos, la falta de un criterio diagnóstico estándar, al igual que en muchas otras enfermedades sindrómicas, impide una validación inequívoca y en su lugar requiere estimaciones aproximadas del rendimiento a través de una variedad de dominios de validez, como se indicó antes. El objetivo de la revisión era ayudar al médico de cabecera, y tal vez dar lugar a una intensificación de la atención, mediante el desarrollo y la validación de criterios clínicos simples (como la escala qSOFA) para identificar a los pacientes con sospecha de infección y probabilidad de malos resultados, es decir de una internación prolongada en la unidad de cuidados intensivos y de muerte en el hospital, un enfoque con importantes implicaciones epidemiológicas y de investigación. Los criterios propuestos deberían ayudar a la categorización del diagnóstico una vez completados la evaluación inicial y el manejo inmediato.^[1]

En la opinión de los expertos las limitaciones de las definiciones previas incluían una focalización excesiva en la inflamación, el patrón engañoso según el cual la sepsis es un continuo que va de sepsis grave a choque y la falta de especificidad y sensibilidad de los criterios de SRIS. Las múltiples definiciones y las diversas terminologías en uso para aludir a la sepsis, al choque séptico y a la disfunción de órganos generaban discrepancias en la incidencia y las tasas de mortalidad informadas. El grupo de expertos llegó a la conclusión de que el término "sepsis grave" era redundante y recomendó la definición de sepsis que ya se mencionó (una disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuesta no regulada del huésped a la infección). En cuanto a la disfunción de órganos, puede ser definida como un aumento de dos o más en la puntuación de la escala SOFA, que como también se dijo se asocia con una mortalidad hospitalaria superior al diez por ciento. El choque séptico se definió como una afección derivada de la sepsis en la que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente importantes se asocian con un riesgo de mortalidad mayor que el asociado con la sepsis sola. Como se comentó antes, los pacientes con choque séptico pueden ser identificados por la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg o mayor y un nivel sérico de lactato superior a 2 mmol/L (> 18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia, combinación vinculada con tasas de mortalidad hospitalaria de más del cuarenta por ciento.^[1]

En ámbitos extrahospitalarios, en la sala de urgencias o en las salas comunes para internación los pacientes adultos con sospecha de infección pueden ser identificados rápidamente como más propensos a experimentar los resultados desfavorables típicos de la sepsis si satisfacen al menos dos de los criterios que juntos constituyen una nueva escala de puntuación clínica de cabecera denominada q SOFA (escala SOFA rápida): frecuencia respiratoria de 22/min o mayor, alteración del estado mental o una presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg. La conclusión de los expertos fue que las definiciones y los criterios clínicos anteriores deben ser reemplazados por los recién actualizados que se acaban de describir para facilitar el reconocimiento temprano y el manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarla.^[1]

Otro problema importante que se consideró en las reuniones fue el de que rara vez se cuenta con la confirmación microbiológica de la infección cuando se inicia el tratamiento; además, aun cuando se hayan completado las pruebas microbiológicas, la "sepsis" con cultivo positivo se observa solo en el treinta al cuarenta por ciento de los casos. Según los miembros del grupo de expertos ni qSOFA ni SOFA van a aportar un criterio de definición único de la sepsis y es esencial que la no satisfacción de dos o más criterios de esas escalas no genere un aplazamiento de la investigación diagnóstica o el tratamiento de una infección ni un retraso en cualquier otro aspecto de la atención considerado necesario por los médicos. La escala qSOFA se puede implementar rápidamente a la cabecera del paciente sin necesidad de análisis de sangre y los investigadores esperan que facilite la rápida identificación de una infección que plantee una mayor amenaza para la vida. Si no se han llevado a cabo las pruebas de laboratorio apropiadas, esa escala puede apresurar la evaluación mediante pruebas bioquímicas para identificar disfunción de órganos. Esos datos ayudarán sobre todo al manejo del paciente pero también permitirán la obtención posterior de la puntuación SOFA.^[1]

Los expertos que formularon las últimas definiciones subrayan que los criterios del SRIS todavía pueden ser útiles para la identificación de la infección. Además, sostienen que aunque los datos de la escala qSOFA son menos sólidos que una puntuación SOFA de dos o más en la unidad de cuidados intensivos, esa escala no requiere pruebas de laboratorio y permite una evaluación rápida y repetida. También sugieren que se utilicen los criterios de la escala qSOFA para ayudar a los clínicos a investigar más rápido en busca de una posible disfunción de órganos, a iniciar o intensificar el tratamiento correcto y a considerar la suspensión de la terapia intensiva o el aumento de la frecuencia de monitoreo. Además, consideran que el hallazgo de criterios qSOFA positivos también debe plantear la posibilidad de una infección en pacientes en los que todavía no se la había sospechado.^[1]

Como ya se dijo, las definiciones y los criterios clínicos actualizados deben sustituir a los anteriores. En febrero de 2016 la redefinición de la sepsis aporta perspectivas nuevas en cuanto a la forma en que debe verse esa enfermedad y proporciona nuevos criterios diagnósticos por medio de la escala SOFA y la nueva escala qSOFA (SOFA rápida).^[1]

Para finalizar debe mencionarse que los científicos que reformularon la definición de sepsis y otros términos relacionados subrayaron que el proceso de actualización y redefinición no ha terminado y recomendaron que, como se hace con el software y otras actualizaciones de codificación, la nueva definición se designe sepsis 3 y las de 1991 y 2001 sean reconocidas como sepsis 1 y sepsis 2, respectivamente, para hacer hincapié en la necesidad de futuras versiones.^[1]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la sepsis es amplio y exige contemplar (para excluir) la posibilidad de enfermedades o estados no infecciosos que puedan causar signos sistémicos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como por ejemplo abstinencia de alcohol, pancreatitis aguda, quemaduras, tromboembolismo pulmonar, tirotoxicosis, anafilaxia, insuficiencia suprarrenal y choque neurogénico.^[43]^[44]

En cuanto a la sepsis neonatal, anque la mayor parte de los patógenos que la causan son bacterias, en algunas ocasiones la infección es provocada por hongos, virus o parásitos de manera que esas etiologías deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.^[4]

Tratamiento

El tratamiento consiste en el restablecimiento de la perfusión con líquidos intravenosos (IV) y a veces agentes vasopresores, sostén con oxígeno (O₂), administración de antibióticos de amplio espectro, control de la fuente de la infección y en ocasiones otras medidas de sostén. Los pacientes con choque séptico deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos para que sea posible monitorear con intervalos de una hora la presión venosa central (PVC), la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar (PEAP), la saturación de oxígeno en sangre venosa central (ScvO₂), la oximetría de pulso, los gases en sangre arterial, los niveles de glucemia, lactato y electrólitos y la función renal. Debe medirse el volumen de orina, un buen indicador de la perfusión renal, lo que habitualmente se hace con un catéter permanente. El desarrollo de oliguria (p. ej., menos de 0,5 mL/kg/h) o anuria o una elevación del nivel de creatinina son indicadores de una insuficiencia renal inminente.^[45]

De la sepsis grave de origen no determinado

Como las manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no son específicas de los procesos infecciosos, alrededor del cuarenta por ciento de los pacientes que ingresan como casos de emergencia con un cuadro grave o un choque que aparentan ser sépticos no corresponden a infecciones (en el treinta y dos por ciento de los casos se trata de patología no infecciosa que simula sepsis y en el doce por ciento la patología es de etiología no determinada).^[46] De todos modos, aunque se hayan completado el examen clínico y los exámenes de laboratorio y de imágenes de rutina (incluida la ecografía abdominal), después de la indicación de los cultivos correspondientes el paciente debe recibir terapia combinada con antibióticos de amplio espectro lo antes posible para aumentar la supervivencia y disminuir la morbimortalidad.^[47]^[48]

Inmunoterapia

El sistema inmunitario es una superestructura biológica con la función esencial de preservar la integridad de los diferentes componentes del organismo frente a la agresión de agentes microbianos o células neoplásicas. En el desarrollo de esa acción bioprotectora participa un amplio conjunto de elementos celulares y moleculares integrados que componen una unidad funcional sistémica con capacidad de reconocer de manera específica cualquier fragmento molecular extraño al organismo y generar una respuesta efectora defensiva contra él. La excepcional versatilidad funcional del sistema inmunitario determina la puesta en marcha de diversos mecanismos efectores adaptados a las condiciones biológicas de las distintas categorías de agentes infecciosos que garantizan una respuesta antimicrobiana potencialmente adecuada pero a veces esa reacción contra la infección es inadecuada a causa de un estado de deficiencia de los elementos del sistema o de una regulación inapropiada de esa respuesta contra las estrategias de evasión de los microorganismos. Además, también existe la posibilidad de que la falta de control y limitación de la reacción inflamatoria generada por los mecanismos efectores del sistema inmunitario provoque fenómenos de agresión a lo propio y constituya el factor patogénico fundamental de expresiones clinicopatológicas asociadas con la invasión microbiana, como el choque séptico o diversas formas de autoinmunidad. Los autores del trabajo que se acaba de comentar consideran que para progresar en el tratamiento antimicrobiano es preciso conocer mejor las bases celulares y moleculares del sistema inmunitario que intervienen en las diferentes enfermedades infecciosas para posibilitar la creación de medidas inmunomodificadoras que induzcan una respuesta competente y controlada contra la infección.^[49]^{[nota 1]}^{[nota 2]}

En otra publicación se afirma que la sepsis es un síndrome clínico complejo que implica tanto una infección como una respuesta inmunitaria lesiva del huésped. Los antibióticos son elementos esenciales del tratamiento de esa enfermedad pero a pesar de los grandes avances logrados en su desarrollo en las últimas décadas, la sepsis sigue asociándose con una tasa de mortalidad inaceptablemente alta (de alrededor del treinta por ciento) como resultado, por un lado, del aumento de microorganismos resistentes a los antibióticos y, por otro, de la escasez de inmunoterapias eficaces. Un escollo importante para el desarrollo de buenas inmunoterapias es la falta de comprensión de la respuesta inmunitaria del huésped, problema que se agrava a causa de la falta de especificidad de las definiciones clínicas de la enfermedad. El efecto negativo que han tenido las malas definiciones sobre la investigación de la sepsis se ha reflejado en el fracaso tanto de estudios epidemiológicos como de ensayos clínicos de terapias. Por lo tanto, habrá que desarrollar mejores definiciones que permitan un avance en ese campo.^[52]

En un trabajo anterior se dice que a pesar de los avances en el diagnóstico y la intervención temprana con antibióticos, las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con la sepsis por bacterias gramnegativas siguen siendo altas. Los mediadores responsables de la patogenia de esa enfermedad son componentes derivados de las propias bacterias (endotoxinas) y de las células de la respuesta inmunitaria del huésped (factor de necrosis tumoral y algunas interleucinas). El tratamiento tradicional de la sepsis se dirige sobre todo contra el microorganismo mediante el uso de antibióticos cada vez más potentes pero se sabe que los antibióticos no constituyen una solución definitiva porque aun cuando eliminen a las bacterias no tendrán efectos sobre la endotoxina y podrán aumentar su liberación cuando se produzca la lisis celular. Según los autores del último trabajo mencionado, a partir de la década de 1980 se probaron tratamientos nuevos que incluyeron el uso de anticuerpos policlonales y monoclonales de origen murino y humano dirigidos contra el lípido A de la endotoxina así como anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral y si bien la eficacia de esas moléculas para interrumpir la cadena de acontecimientos indeseables provocados por la endotoxina no es absoluta en todos los casos, ellos celebran el advenimiento de inmunoterapias como tratamiento auxiliar de una enfermedad potencialmente fatal.^[53]

Pronóstico

La muerte se produce en alrededor del veinte al treinta y cinco por ciento de los pacientes con sepsis grave y entre las personas con choque séptico la tasa de mortalidad es del treinta al setenta por ciento.^[54] La determinación del nivel de lactato es un método útil para conocer el pronóstico: en los pacientes con un nivel mayor de 4 mmol/L la tasa de mortalidad es del cuarenta por ciento y cuando ese nivel es menor de 2 mmol/L la mortalidad es inferior al quince por ciento.^[30] Entre los diferentes sistemas de estratificación del pronóstico que se utilizan en las unidades de cuidados intensivos se destacan el APACHE II (del inglés Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) y la escala MEDS (del inglés Mortality in Emergency Department Sepsis), un sistema de evaluación que intenta determinar la mortalidad aproximada de origen séptico en el servicio de emergencias.^[55] Con el sistema APACHE II se consideran factores como la edad, la enfermedad subyacente y diversas variables fisiológicas para estimar el riesgo de muerte de los pacientes con sepsis grave. La covariable individual que más influye en el riesgo de muerte es la gravedad de la enfermedad subyacente. El choque séptico también es un fuerte predictor de mortalidad en el corto y el largo plazo. Las tasas de letalidad son similares para la sepsis grave con cultivo positivo y con cultivo negativo. En el ámbito del servicio de emergencias el puntaje de la escala MEDS es simple y útil.^[56] Sin embargo, pese a ser una herramienta precisa y fiable para pronosticar la mortalidad a los veintiocho días en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica internados en el servicio de emergencias, es posible que no sea la mejor para determinar el pronóstico de los pacientes con sepsis grave.^[56] Según los autores de otro estudio, la revisión de la bibliografía no les proporcionó información suficiente para evaluar la exactitud de los modelos de determinación del pronóstico en pacientes con una supuesta infección internados en el servicio de urgencias o en una sala de hospital. Algunos informes sugieren una mayor precisión con escalas de puntuación como la MEDS pero los resultados informados no son coherentes.^[57]

Es posible que después de un episodio de sepsis grave algunas personas experimenten un deterioro cognitivo importante en el largo plazo pero dada la ausencia de datos neuropsicológicos de referencia en la mayoría de los pacientes con sepsis es difícil cuantificar o estudiar la incidencia de esa secuela.^[58]

Prevención

De la sepsis bacteriana fulminante

Las recomendaciones preventivas básicas incluyen que el médico especialista (cardiólogo, hematólogo u otro profesional) responsable de la atención de los pacientes con afecciones asociadas con asplenia/hiposplenia evalúe en forma temprana y, cuando esté indicado, periódicamente, la funcionalidad del bazo, que los pacientes asplénicos usen un elemento identificatorio (medalla o pulsera) que advierta a terceros su condición de asplénicos y que ante la consulta de un paciente asplénico/hiposplénico por un cuadro febril el médico general, o de servicios de urgencia, tenga clara conciencia de la posibilidad de desarrollo de una sepsis bacteriana fulminante.^[12]

Véase también

Notas

↑ La autoinmunidad es la propiedad que poseen ciertos individuos de reaccionar, por intermedio de anticuerpos (autoanticuerpos), contra una parte de su organismo que se comporta como un antígeno (autoantígeno).^[50]
↑ Según otra definición, la autoinmunidad es una respuesta inmunitaria, humoral o celular, contra las moléculas, las células o los tejidos del propio organismo, respuesta que puede ser seguida o no por una enfermedad (autoinmunitaria). También se la conoce con el nombre de autoalergia.^[51]

Referencias

↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ Singer, Mervyn; Deutschman, Clifford S; Seymour,, Christopher Warren et al (23 de febrero de 2016). «The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)» [Tercer Consenso Internacional de Definiciones para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3)]. JAMA. 2016;315(8):801-810. doi: (en inglés) (American Medical Association.) 315 (8): 801-810. PMID 26903338. doi:10.1001/jama.2016.0287. Consultado el 30 de diciembre de 2016.
↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., Abraham E., Angus D., Cook D. et al., “2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference”, Crit Care Med 2003, 31 (4):1250-1256. DOI: 10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B. Consultado el 22 de enero de 2016.
↑ ^a ^b Bisso Andrade A., "Antibioticoterapia en las infecciones graves”, Acta Med Per 2011, 128 (1). Artículo de revisión consultado el 9 de febrero de 2016.
↑ ^a ^b ^c Satar M, Özlü F. Neonatal sepsis: A continuing disease burden. Turk J Pediatr. 2012; 54(5): 449-57. PMID 23427506.
↑ ^a ^b ^c International Sepsis Forum, Promoting a better understanding of SEPSIS, 2^a ed., noviembre de 2003. Consultado el 15 de enero de 2016.
↑ Trincado Agudo M.T. y Martínez Torres A., “Educar para prevenir la sepsis urinaria y riesgos en la atención a pacientes”, Rev Cubana Enfermer 2008, 24 (3-4), Ciudad de la Habana. ISSN (versión electrónica): 1561-2961. Consultado el 30 de enero de 2016.
↑ Álvarez G.L., Echeverría J.C., Garau A.A. y Lens V.A., "Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico y terapéutica", Rev. posgrado VIa. Cátedra Med 2006, 155: 20-23. Consultado en [1] el 31 de enero de 2016.
↑ Cabero Roura L., Cabrillo Rodríguez E., Davi Armengol E.M., Fraile De la Rosa, Gelabert Mas A., Grau Cerrato S. et al., “Orientación diagnóstica de la ITU durante la gestación”, Zambon: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (en línea) 2001. Consultado el 31 de enero de 2016 en [2]
↑ González P. Infección urinaria. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile (en línea) 1997. Consultado el 31 de enero de 2016.
↑ ^a ^b Caserta M.T., neonates/neonatal-sepsis “Neonatal Sepsis (Sepsis Neonatorum), Manual Merck (versión para profesionales, en inglés). Revisado en octubre de 2015 y consultado el 11 de febrero de 2016.
↑ ^a ^b Di Sabatino A., Carsetti R. y Corazza G.R., "Post-splenectomy and hiposplenic states", Lancet 2011, 378 (9785): 86-97. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61493-6. [3] Consultado el 1 de febrero de 2016.
↑ ^a ^b Cofré F. y Cofré J., “Asplenia e hiposplenia en pediatría. Prevención de sepsis bacteriana fulminante”, Rev chil infectol (Internet) 2014, 31 (1): 66-72. ISSN 0716-1018. Consultado en el 1 de febrero de 2016.
↑ Vincent, Jean-Louis (2008). «Chapter 1. Definition of Sepsis and Non-Infectious SIRS» [Capítulo 1. Definición de sepsis y de SIRS no infecciosa]. En Cavaillon, Jean-Marc; Adrie, Christophe, eds. [4]r/books?id=wZDWjuFGsIcC&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false Sepsis and Non-Infectious Systemic Inflammation: From Biology to Critical Care [Sepsis e Inflamación Sistémica no infecciosa: Desde la Biología al Cuidado Intensivo]] (en inglés) (Ilustrada edición). Paris, Francia: Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA (publicado el 25 de mayo de 2009). pp. 3-12. ISBN 3527319352. doi:10.1002/9783527626151.ch1. Consultado el 30 de diciembre de 2016.
↑ Marshall, John C (marzo de 2008). «Sepsis: rethinking the approach to clinical research» [Sepsis: repensando la aproximación a la investigación clínica]. Journal of Leukocyte Biology (en inglés) (Ontario, Canadá: Society for Leukocyte Biology) 83 (3): 471-482. ISSN 0741-5400. PMID 18171697. doi:10.1189/jlb.0607380. Consultado el 30 de diciembre de 2016.
↑ ^a ^b Angus, Derek C; van der Poll, Tom (agosto de 2013). «Severe Sepsis and Septic Shock» [epis severa y choque séptico]. N Engl J Med 2013; 369:840-851 (en inglés) (Massachusetts Medical Society) 369 (9): 840-851. PMID 23984731. doi:10.1056/NEJMra1208623. Consultado el 30 de diciembre de 2016.
↑ Hernández Botero, Johan Sebastián; Florián Pérez, María Cristina (octubre de 2012). «The History of Sepsis from Ancient Egypt to the XIX Century» [La historia de la sepsis desde el antiguo Egipto hasta el siglo XIX]. En Azevedo, Luciano, ed. Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge [Sepsis - Un desafío creciente y significativo] (en inglés). InTech. pp. 3-32. ISBN 9789535107804. doi:10.5772/2958. Consultado el 30 de diciembre de 2016.
↑ Funk D.J., Parrillo J.E. y Kumar A., “Sepsis and septic shock: a history”, Crit Care Clin 2009, 25 (1): 83-1012. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2008.12.003.
↑ Shear M.J., "Chemical treatment of tumors, IX: Reactions of mice with primary subcutaneous tumors to injection of a hemorrhage-producing bacterial polysaccharide", Natl Cancer Inst 1944, 4 (5): 461-476. doi 10.1093/jnci/4.5.461. Resumen consultado el 20 de enero de 2015.
↑ Luderitz O., Galanos C., Lehmann V., Nurminen M., Rietschel E.T., Rosenfelder G., Simon M. et al., "Lipid A: Chemical structure and biologic activity", J of Infect Dis 1973, 128: 29. doi 10.1093/infdis/128.Supplement_1.S17. JSTOR 30106029. Consultado el 20 de enero de 2016.
↑ Heppner G y Weiss D.W., "High susceptibility of strain A mice to endotoxin and endotoxin-red blood cell mixtures", J Bacteriol 1965, 90 (3): 696-703. PMC: 315712. PMID 16562068. Consultado el 21 de enero de 2016.
↑ O'Brien A.D., Rosenstreich D.L., Scher I., Campbell G.H., MacDermott R.P. y Formal S.B., "Genetic control of susceptibility to Salmonella typhimurium in mice: role of the LPS gene", J Immunol 1980, 124 (1): 20-24. PMID 6985638. Consultado el 22 de enero de 2016.
↑ Kumar H., Kawai T. y Akira S., “Toll-like receptors and innate immunity”, Biochem Bioph Res Co 2009, 388 (4): 621-625. Resumen consultado el 21 de enero de 2016.
↑ Poltorak A., Smirnova I., He X., Liu M.-Y., van Huffeld Ch., Birdwella D. et al., "Genetic and physical mapping of the Lps locus: Identification of the toll-4 receptor as a candidate gene in the critical region", Blood Cell Mol Dis 1998, 4 (3): 340-355. doi 10.1006/bcmd.1998.0201. PMID 10087992. Consultado el 21 de enero de 2016.
↑ Poltorak A., He X., Smirnova I., Liu M.Y., van Huffel C., Du X. et al.,"Defective LPS signaling in C3H/HeJ and C57BL/10ScCr mice: Mutations in Tlr4 gene", Science 1998, 282 (5396): 2085-2088. Bibcode: 1998Sci...282.2085P . doi 10.1126/science.282.5396.2085. PMID 9851930. Consultado el 21 de enero de 2016.
↑ Cerra F.B., “The systemic septic response: multiple systems organ failure”, Crit Care Clin 1985, 1(3): 591-607. Consultado el 23 de enero de 2016.
↑ Bone R.C., Sibbald W..J y Sprung C.L., “The ACCP-SCCM Consensus Conference on sepsis and organ failure”, Chest 1992, 101:1481-1483. Consultado el 22 de enero de 2016.
↑ Deutschman C.S. y Tracey K.J., "Sepsis: Current dogma and new perspectives", Immunity 2014, 40 (4): 463-475. doi 10.1016/j.immuni.2014.04.001. PMID 24745331. Consultado el 26 de enero de 2016.
↑ Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., Bion J., Parker M.M., Jaeschke R. et al., "Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008", Intens Care Med 2008, 34 (1): 17-60. doi 10.1007/s00134-007-0934-2. PMC:2249616. PMID 18058085. Consultado el 26 de enero de 2016.
↑ Lyle N.H., Pena O.M., Boyd J.H. y Hancock R.E., "Barriers to the effective treatment of sepsis: antimicrobial agents, sepsis definitions, and host-directed therapies", Ann NY Acad Sci 2014, 1323 (2014): 101-114. doi 10.1111/nyas.12444. PMID 24797961. Consultado el 26 de enero de 2016.
↑ ^a ^b Soong J. y Soni N., "Sepsis: Recognition and treatment", Clin Med 2012, 12 (3): 276-280. doi 10.7861/clinmedicine.12-3-276. PMID 22783783. Consultado el 25 de enero de 2016.
↑ Munford R.S., “Severe Sepsis and Septic Shock”, cap. 271 en Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L. et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 18^a ed., Nueva York, McGraw-Hill, 2011, pp. 2223-2231. ISBN 9780071748896.
↑ ^a ^b Wesley E., Richert E. y Goyette E., “Sepsis with Acute Organ Dysfunction”, cap. 46 en Hall J.B., Schmidt G.A. y Wood L.D.H., Principles of Critical Care, 3^a ed., Nueva York, McGraw-Hill Medical. ISBN 0071416404. Resumen consultado el 19 de enero de 2016.
↑ Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S. y Moss M., "The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000", New Engl J Med 2003, 348 (16): 1546-1554. doi 10.1056/NEJMoa022139. PMID 12700374. Consultado el 26 de enero de 2016.
↑ Sutton J.P. y Friedman B., "Trends in Septicemia Hospitalizations and Readmissions in Selected HCUP States, 2005 and 2010", Healthcare Cost and Utilization Project 2013, Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality. PMID 24228290.
↑ Hines A.L., Barrett M.L., Jiang H.J. y Steiner C.A., "Conditions with the Largest Number of Adult Hospital Readmissions by Payer, 2011", Healthcare Cost and Utilization Project 2014, Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality. PMID 24901179. Consultado el 26 de enero de 2016.
↑ Koh G.C., Peacock S.J., van der Poll T. y Wiersinga W.J., "The impact of diabetes on the pathogenesis of sepsis", Eur J Clin Microbiol 2012, 31 (4): 379-388. doi 10.1007/s10096-011-1337-4. PMC: 3303037. PMID 21805196. Consultado el 27 de enero de 2016.
↑ Rubin L.G. y Schaffner W., "Clinical practice. Care of the asplenic patient", New Engl J Med 2014, 371 (4): 349-356. doi 10.1056/NEJMcp1314291. PMID 25054718. Consultado el 27 de enero de 2016.
↑ MedlinePlus, Sepsis. Actualizado el 31 de agosto de/2014. Consultado el 14 de enero de 2016.
↑ Shukla P., Rao G.M., Pandey G., Sharma S., Mittapelly N., Shegokar R. et al. , "Therapeutic interventions in sepsis: Current and anticipated pharmacological agents", Brit J Pharmacol 2014, 171 (22): 5011-5031. doi 10.1111/bph.12829. PMID 24977655. Consultado el 20 de enero de 2016.
↑ Nguyen H.B., Rivers E.P., Abrahamian F.M., Moran G.J., Abraham E., Trzeciak S. et al. , “Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines”, Ann Emerg Med 2006, 48 (1): 28-54. doi 10.1016/j.annemergmed.2006.02.01. Consultado el 3 de febrero de 2016.
↑ National Institute of General Medical Sciences, Sepsis Fact Sheet, “What is sepsis?”, actualizado en agosto de 2014 y consultado el 19 de enero de 2016.
↑ Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, Crit Care Med 1992, 20: 864-874.
↑ Felner K. y Smith R. L., Sepsis", cap. 138 en McKean S., Ross J.J., Dressler D.D., Brotman D.J. y Ginsberg J.S., Principles and Practice of Hospital Medicine, Nueva York, McGraw-Hill, 2012, pp. 1099-1109. ISBN 0071603891. Consultado el 21 de enero de 2016.
↑ Mayr F.B., Yende S. y Angus D.C., "Epidemiology of severe sepsis", Virulence 2014, 5 (1): 4-11. doi 10.4161/viru.27372. PMC: 3916382. PMID 24335434. Consultado el 22 de enero de 2016.
↑ Maggio P.M. y Carvalho C., “Sepsis and Septic Shock”, , Manual Merck, (versión para profesionales, en inglés). Revisado en julio de 2013 y consultado el 12 de febrero de 2016.
↑ Heffner A.C., Horton J.M., Marchick M.R. y Jones A.E., “Etiology of Illness in Patients with Severe Sepsis Admitted to the Hospital from the Emergency Department”, Clin Infect Dis 2010, 50: 814-820. doi 10.1086/650580. Consultado el 9 de febrero de 2016.
↑ Jones A.E., Brown M.D., Trzeciak S., Shapiro N.I., Garret J.S., Heffner A.C. et al, The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a metaanalysis, Crit Care Med 2008, 36: 2734-2739. Consultado el 10 de febrero de 2016.
↑ Jones A.E., Focht A., Horton J.M. y Kline J.A., Prospective external validation of the clinical effectiveness of an emergency department-based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock, Chest 2007, 132 (2): 425-432. doi 10.1378/chest.07-0234. Consultado el 10 de febrero de 2016.
↑ Manzano Espinosa L., Rodríguez Zapata M. y Álvarez-Mon Soto M., “Respuesta inmunitaria frente a microorganismos”, Med Clin 1999, 113 (13). Consultado el 10 e3 febrero de 2016.
↑ Diccionario médico interactivo de Portales médicos.
↑ Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina.
↑ Lyle N.H., Pena O.M., Boyd J.H. y Hancock R.E., “Barriers to the effective treatment of sepsis: antimicrobial agents, sepsis definitions, and host-directed therapies”, Ann N Y Acad Sci 2014, 1323:101-114. doi 10.1111/nyas.12444. Consultado el 9 de febrero de 2016.
↑ Otero A.J. y Linares M., “Los anticuerpos monoclonales en el tratamiento de la sepsis provocada por microorganismos gramnegativos”, Rev Cubana Med Trop 1998, 50 (1): 31-35. Consultado el 10 de febrero de 2016.
↑ Russel J.A., "The current management of septic shock", Minerva Med 2008, 99 (5): 431-458. PMID 18971911. Consultado el 26 de enero de 2016.
↑ Shapiro N.I., Howell M.D., Talmor D., Donnino M., Ngo L. y Bates D.W., “Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score predicts 1-year mortality”, Crit Care Med 2007, 35 (1): 192-198. PMID 17110874. Consultado el 25 de enero de 2016.
↑ ^a ^b Carpenter C.R., Keim S.M., Upadhye S., Nguyen H.B. y Best Evidence in Emergency Medicine Investigator Group, "Risk stratification of the potentially septic patient in the emergency department: The mortality in the emergency department sepsis (MEDS) score", J Emerg Med 2009, 37 (3): 319-327. doi 10.1016/j.jemermed.2009.03.016. PMID 19427752. Consultado el 25 de enero de 2016.
↑ Calle P., Cerro L., Valencia J. y Jaimes F., “Usefulness of severity scores in patients with suspected infection in the emergency department: a systematic review”, J Emerg Med 2012, 42 (4): 379-391. doi 10.1016/j.jemermed.2011.03.033. Consultado el 25 de enero de 2016.
↑ Jackson J.C., Hopkins R.O., Miller R.R., Gordon S.M., Wheeler A.P. y Ely E.W., "Acute respiratory distress syndrome, sepsis, and cognitive decline: A review and case study", South Med J 2009, 102 (11): 1150-1157. doi 10.1097/SMJ.0b013e3181b6a592. PMC: 3776422. PMID 19864995. Consultado el 26 de enero de 2016.

Enlaces externos

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, Crit Care Med 1992, 20 (6): 864-874.
The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure, Bone R.C., Sibbald W.J. y Sprung C.L.,Chest 1992, 101 (6): 1481-1483.
Definitions for sepsis and organ failure. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee Report, Cohen I.L., Chest 1993, 103 (2):656.

[51] La autoinmunidad es la propiedad que poseen ciertos individuos de reaccionar, por intermedio de anticuerpos (autoanticuerpos), contra una parte de su organismo que se comporta como un antígeno (autoantígeno).^[50]

[53] Según otra definición, la autoinmunidad es una respuesta inmunitaria, humoral o celular, contra las moléculas, las células o los tejidos del propio organismo, respuesta que puede ser seguida o no por una enfermedad (autoinmunitaria). También se la conoce con el nombre de autoalergia.^[51]

[Singer2016-1] ↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ Singer, Mervyn; Deutschman, Clifford S; Seymour,, Christopher Warren et al (23 de febrero de 2016). «The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)» [Tercer Consenso Internacional de Definiciones para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3)]. JAMA. 2016;315(8):801-810. doi: (en inglés) (American Medical Association.) 315 (8): 801-810. PMID 26903338. doi:10.1001/jama.2016.0287. Consultado el 30 de diciembre de 2016.

[Levy5-2] ↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., Abraham E., Angus D., Cook D. et al., “2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference”, Crit Care Med 2003, 31 (4):1250-1256. DOI: 10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B. Consultado el 22 de enero de 2016.

[Bisso_Andrade2011-3] Bisso Andrade A., "Antibioticoterapia en las infecciones graves”, Acta Med Per 2011, 128 (1). Artículo de revisión consultado el 9 de febrero de 2016.

[TurkJPediatrics-4] Satar M, Özlü F. Neonatal sepsis: A continuing disease burden. Turk J Pediatr. 2012; 54(5): 449-57. PMID 23427506.

[FORO-5] International Sepsis Forum, Promoting a better understanding of SEPSIS, 2^a ed., noviembre de 2003. Consultado el 15 de enero de 2016.

[RevCubEnf-6] Trincado Agudo M.T. y Martínez Torres A., “Educar para prevenir la sepsis urinaria y riesgos en la atención a pacientes”, Rev Cubana Enfermer 2008, 24 (3-4), Ciudad de la Habana. ISSN (versión electrónica): 1561-2961. Consultado el 30 de enero de 2016.

[InfUrYEmb-7] Álvarez G.L., Echeverría J.C., Garau A.A. y Lens V.A., "Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico y terapéutica", Rev. posgrado VIa. Cátedra Med 2006, 155: 20-23. Consultado en [1] el 31 de enero de 2016.

[Cabero6-8] Cabero Roura L., Cabrillo Rodríguez E., Davi Armengol E.M., Fraile De la Rosa, Gelabert Mas A., Grau Cerrato S. et al., “Orientación diagnóstica de la ITU durante la gestación”, Zambon: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (en línea) 2001. Consultado el 31 de enero de 2016 en [2]

[González3-9] González P. Infección urinaria. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile (en línea) 1997. Consultado el 31 de enero de 2016.

[ManualMerck-10] Caserta M.T., neonates/neonatal-sepsis “Neonatal Sepsis (Sepsis Neonatorum), Manual Merck (versión para profesionales, en inglés). Revisado en octubre de 2015 y consultado el 11 de febrero de 2016.

[Sabatino2011-11] Di Sabatino A., Carsetti R. y Corazza G.R., "Post-splenectomy and hiposplenic states", Lancet 2011, 378 (9785): 86-97. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61493-6. [3] Consultado el 1 de febrero de 2016.

[Cofré2014-12] Cofré F. y Cofré J., “Asplenia e hiposplenia en pediatría. Prevención de sepsis bacteriana fulminante”, Rev chil infectol (Internet) 2014, 31 (1): 66-72. ISSN 0716-1018. Consultado en el 1 de febrero de 2016.

[Vincent77-13] Vincent, Jean-Louis (2008). «Chapter 1. Definition of Sepsis and Non-Infectious SIRS» [Capítulo 1. Definición de sepsis y de SIRS no infecciosa]. En Cavaillon, Jean-Marc; Adrie, Christophe, eds. [4]r/books?id=wZDWjuFGsIcC&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false Sepsis and Non-Infectious Systemic Inflammation: From Biology to Critical Care [Sepsis e Inflamación Sistémica no infecciosa: Desde la Biología al Cuidado Intensivo]] (en inglés) (Ilustrada edición). Paris, Francia: Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA (publicado el 25 de mayo de 2009). pp. 3-12. ISBN 3527319352. doi:10.1002/9783527626151.ch1. Consultado el 30 de diciembre de 2016.

[Marshall2008-14] Marshall, John C (marzo de 2008). «Sepsis: rethinking the approach to clinical research» [Sepsis: repensando la aproximación a la investigación clínica]. Journal of Leukocyte Biology (en inglés) (Ontario, Canadá: Society for Leukocyte Biology) 83 (3): 471-482. ISSN 0741-5400. PMID 18171697. doi:10.1189/jlb.0607380. Consultado el 30 de diciembre de 2016.

[Angus2013-15] Angus, Derek C; van der Poll, Tom (agosto de 2013). «Severe Sepsis and Septic Shock» [epis severa y choque séptico]. N Engl J Med 2013; 369:840-851 (en inglés) (Massachusetts Medical Society) 369 (9): 840-851. PMID 23984731. doi:10.1056/NEJMra1208623. Consultado el 30 de diciembre de 2016.

[Hernandez-16] Hernández Botero, Johan Sebastián; Florián Pérez, María Cristina (octubre de 2012). «The History of Sepsis from Ancient Egypt to the XIX Century» [La historia de la sepsis desde el antiguo Egipto hasta el siglo XIX]. En Azevedo, Luciano, ed. Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge [Sepsis - Un desafío creciente y significativo] (en inglés). InTech. pp. 3-32. ISBN 9789535107804. doi:10.5772/2958. Consultado el 30 de diciembre de 2016.

[Historia_de_Funk-17] Funk D.J., Parrillo J.E. y Kumar A., “Sepsis and septic shock: a history”, Crit Care Clin 2009, 25 (1): 83-1012. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2008.12.003.

[Shear79-18] Shear M.J., "Chemical treatment of tumors, IX: Reactions of mice with primary subcutaneous tumors to injection of a hemorrhage-producing bacterial polysaccharide", Natl Cancer Inst 1944, 4 (5): 461-476. doi 10.1093/jnci/4.5.461. Resumen consultado el 20 de enero de 2015.

[Luderitz80-19] Luderitz O., Galanos C., Lehmann V., Nurminen M., Rietschel E.T., Rosenfelder G., Simon M. et al., "Lipid A: Chemical structure and biologic activity", J of Infect Dis 1973, 128: 29. doi 10.1093/infdis/128.Supplement_1.S17. JSTOR 30106029. Consultado el 20 de enero de 2016.

[Heppner81-20] Heppner G y Weiss D.W., "High susceptibility of strain A mice to endotoxin and endotoxin-red blood cell mixtures", J Bacteriol 1965, 90 (3): 696-703. PMC: 315712. PMID 16562068. Consultado el 21 de enero de 2016.

[O'Brien82-21] O'Brien A.D., Rosenstreich D.L., Scher I., Campbell G.H., MacDermott R.P. y Formal S.B., "Genetic control of susceptibility to Salmonella typhimurium in mice: role of the LPS gene", J Immunol 1980, 124 (1): 20-24. PMID 6985638. Consultado el 22 de enero de 2016.

[22] Kumar H., Kawai T. y Akira S., “Toll-like receptors and innate immunity”, Biochem Bioph Res Co 2009, 388 (4): 621-625. Resumen consultado el 21 de enero de 2016.

[Poltorak83-23] Poltorak A., Smirnova I., He X., Liu M.-Y., van Huffeld Ch., Birdwella D. et al., "Genetic and physical mapping of the Lps locus: Identification of the toll-4 receptor as a candidate gene in the critical region", Blood Cell Mol Dis 1998, 4 (3): 340-355. doi 10.1006/bcmd.1998.0201. PMID 10087992. Consultado el 21 de enero de 2016.

[PoltorakSmirnova84-24] Poltorak A., He X., Smirnova I., Liu M.Y., van Huffel C., Du X. et al.,"Defective LPS signaling in C3H/HeJ and C57BL/10ScCr mice: Mutations in Tlr4 gene", Science 1998, 282 (5396): 2085-2088. Bibcode: 1998Sci...282.2085P . doi 10.1126/science.282.5396.2085. PMID 9851930. Consultado el 21 de enero de 2016.

[Cerra3-25] Cerra F.B., “The systemic septic response: multiple systems organ failure”, Crit Care Clin 1985, 1(3): 591-607. Consultado el 23 de enero de 2016.

[Bone4-26] Bone R.C., Sibbald W..J y Sprung C.L., “The ACCP-SCCM Consensus Conference on sepsis and organ failure”, Chest 1992, 101:1481-1483. Consultado el 22 de enero de 2016.

[Deutschman4-27] Deutschman C.S. y Tracey K.J., "Sepsis: Current dogma and new perspectives", Immunity 2014, 40 (4): 463-475. doi 10.1016/j.immuni.2014.04.001. PMID 24745331. Consultado el 26 de enero de 2016.

[Dellinger43-28] Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., Bion J., Parker M.M., Jaeschke R. et al., "Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008", Intens Care Med 2008, 34 (1): 17-60. doi 10.1007/s00134-007-0934-2. PMC:2249616. PMID 18058085. Consultado el 26 de enero de 2016.

[Lyle70-29] Lyle N.H., Pena O.M., Boyd J.H. y Hancock R.E., "Barriers to the effective treatment of sepsis: antimicrobial agents, sepsis definitions, and host-directed therapies", Ann NY Acad Sci 2014, 1323 (2014): 101-114. doi 10.1111/nyas.12444. PMID 24797961. Consultado el 26 de enero de 2016.

[Soong20-30] Soong J. y Soni N., "Sepsis: Recognition and treatment", Clin Med 2012, 12 (3): 276-280. doi 10.7861/clinmedicine.12-3-276. PMID 22783783. Consultado el 25 de enero de 2016.

[31] Munford R.S., “Severe Sepsis and Septic Shock”, cap. 271 en Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L. et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 18^a ed., Nueva York, McGraw-Hill, 2011, pp. 2223-2231. ISBN 9780071748896.

[Critical_Care-32] Wesley E., Richert E. y Goyette E., “Sepsis with Acute Organ Dysfunction”, cap. 46 en Hall J.B., Schmidt G.A. y Wood L.D.H., Principles of Critical Care, 3^a ed., Nueva York, McGraw-Hill Medical. ISBN 0071416404. Resumen consultado el 19 de enero de 2016.

[Martin73-33] Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S. y Moss M., "The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000", New Engl J Med 2003, 348 (16): 1546-1554. doi 10.1056/NEJMoa022139. PMID 12700374. Consultado el 26 de enero de 2016.

[Sutton72-34] Sutton J.P. y Friedman B., "Trends in Septicemia Hospitalizations and Readmissions in Selected HCUP States, 2005 and 2010", Healthcare Cost and Utilization Project 2013, Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality. PMID 24228290.

[35] Hines A.L., Barrett M.L., Jiang H.J. y Steiner C.A., "Conditions with the Largest Number of Adult Hospital Readmissions by Payer, 2011", Healthcare Cost and Utilization Project 2014, Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality. PMID 24901179. Consultado el 26 de enero de 2016.

[36] Koh G.C., Peacock S.J., van der Poll T. y Wiersinga W.J., "The impact of diabetes on the pathogenesis of sepsis", Eur J Clin Microbiol 2012, 31 (4): 379-388. doi 10.1007/s10096-011-1337-4. PMC: 3303037. PMID 21805196. Consultado el 27 de enero de 2016.

[37] Rubin L.G. y Schaffner W., "Clinical practice. Care of the asplenic patient", New Engl J Med 2014, 371 (4): 349-356. doi 10.1056/NEJMcp1314291. PMID 25054718. Consultado el 27 de enero de 2016.

[MedlinePlus-38] MedlinePlus, Sepsis. Actualizado el 31 de agosto de/2014. Consultado el 14 de enero de 2016.

[Shukla-39] Shukla P., Rao G.M., Pandey G., Sharma S., Mittapelly N., Shegokar R. et al. , "Therapeutic interventions in sepsis: Current and anticipated pharmacological agents", Brit J Pharmacol 2014, 171 (22): 5011-5031. doi 10.1111/bph.12829. PMID 24977655. Consultado el 20 de enero de 2016.

[Nguyen2006-40] Nguyen H.B., Rivers E.P., Abrahamian F.M., Moran G.J., Abraham E., Trzeciak S. et al. , “Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines”, Ann Emerg Med 2006, 48 (1): 28-54. doi 10.1016/j.annemergmed.2006.02.01. Consultado el 3 de febrero de 2016.

[NIH-41] National Institute of General Medical Sciences, Sepsis Fact Sheet, “What is sepsis?”, actualizado en agosto de 2014 y consultado el 19 de enero de 2016.

[Members11-42] Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, Crit Care Med 1992, 20: 864-874.

[Felner12-43] Felner K. y Smith R. L., Sepsis", cap. 138 en McKean S., Ross J.J., Dressler D.D., Brotman D.J. y Ginsberg J.S., Principles and Practice of Hospital Medicine, Nueva York, McGraw-Hill, 2012, pp. 1099-1109. ISBN 0071603891. Consultado el 21 de enero de 2016.

[Mayr26-44] Mayr F.B., Yende S. y Angus D.C., "Epidemiology of severe sepsis", Virulence 2014, 5 (1): 4-11. doi 10.4161/viru.27372. PMC: 3916382. PMID 24335434. Consultado el 22 de enero de 2016.

[Maggio2013-45] Maggio P.M. y Carvalho C., “Sepsis and Septic Shock”, , Manual Merck, (versión para profesionales, en inglés). Revisado en julio de 2013 y consultado el 12 de febrero de 2016.

[Heffner52-46] Heffner A.C., Horton J.M., Marchick M.R. y Jones A.E., “Etiology of Illness in Patients with Severe Sepsis Admitted to the Hospital from the Emergency Department”, Clin Infect Dis 2010, 50: 814-820. doi 10.1086/650580. Consultado el 9 de febrero de 2016.

[Jones2008-47] Jones A.E., Brown M.D., Trzeciak S., Shapiro N.I., Garret J.S., Heffner A.C. et al, The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a metaanalysis, Crit Care Med 2008, 36: 2734-2739. Consultado el 10 de febrero de 2016.

[Jones7-48] Jones A.E., Focht A., Horton J.M. y Kline J.A., Prospective external validation of the clinical effectiveness of an emergency department-based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock, Chest 2007, 132 (2): 425-432. doi 10.1378/chest.07-0234. Consultado el 10 de febrero de 2016.

[Manzano1999-49] Manzano Espinosa L., Rodríguez Zapata M. y Álvarez-Mon Soto M., “Respuesta inmunitaria frente a microorganismos”, Med Clin 1999, 113 (13). Consultado el 10 e3 febrero de 2016.

[50] Diccionario médico interactivo de Portales médicos.

[52] Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina.

[Lyle2014-54] Lyle N.H., Pena O.M., Boyd J.H. y Hancock R.E., “Barriers to the effective treatment of sepsis: antimicrobial agents, sepsis definitions, and host-directed therapies”, Ann N Y Acad Sci 2014, 1323:101-114. doi 10.1111/nyas.12444. Consultado el 9 de febrero de 2016.

[Otero1998-55] Otero A.J. y Linares M., “Los anticuerpos monoclonales en el tratamiento de la sepsis provocada por microorganismos gramnegativos”, Rev Cubana Med Trop 1998, 50 (1): 31-35. Consultado el 10 de febrero de 2016.

[Russel67-56] Russel J.A., "The current management of septic shock", Minerva Med 2008, 99 (5): 431-458. PMID 18971911. Consultado el 26 de enero de 2016.

[Shapiro2007-57] Shapiro N.I., Howell M.D., Talmor D., Donnino M., Ngo L. y Bates D.W., “Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score predicts 1-year mortality”, Crit Care Med 2007, 35 (1): 192-198. PMID 17110874. Consultado el 25 de enero de 2016.

[Bestevidence68-58] Carpenter C.R., Keim S.M., Upadhye S., Nguyen H.B. y Best Evidence in Emergency Medicine Investigator Group, "Risk stratification of the potentially septic patient in the emergency department: The mortality in the emergency department sepsis (MEDS) score", J Emerg Med 2009, 37 (3): 319-327. doi 10.1016/j.jemermed.2009.03.016. PMID 19427752. Consultado el 25 de enero de 2016.

[Calle2012-59] Calle P., Cerro L., Valencia J. y Jaimes F., “Usefulness of severity scores in patients with suspected infection in the emergency department: a systematic review”, J Emerg Med 2012, 42 (4): 379-391. doi 10.1016/j.jemermed.2011.03.033. Consultado el 25 de enero de 2016.

[Jackson69-60] Jackson J.C., Hopkins R.O., Miller R.R., Gordon S.M., Wheeler A.P. y Ely E.W., "Acute respiratory distress syndrome, sepsis, and cognitive decline: A review and case study", South Med J 2009, 102 (11): 1150-1157. doi 10.1097/SMJ.0b013e3181b6a592. PMC: 3776422. PMID 19864995. Consultado el 26 de enero de 2016.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

[46]

[47]

[48]

[49]

[nota 1]

[nota 2]

[52]

[53]

[54]

[55]

[56]

[57]

[58]

[50]

[51]